围术期动态监测Hb/Hct对血液保护的临床研究(2)
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1.2 术中采用赛普瑞特血液技术(北京)有限公司生产STS-6100型微量离心动态测定仪。方法：首先静脉采血后毛细玻管取样，放入准备就绪的动态测定仪进行离心、测定，显示结果、取出样管，即时显示Hb/Hct值。
1.3 开展急性等容血液稀释(ANH)复合应用抗纤容酶制剂，选手术失血较多，术前Hb>120 g/L，Hct>35%，白蛋白>30 g/L，ASAⅠ级的患者385例，麻醉后手术前30 min放血(8~12 ml/kg)保存，同时输入2倍放血量的6%羟乙基淀粉和平衡液，手术结束时回输自体血，ANH复合氨甲苯酸(10~12 mg/kg)189例，ANH复合抑肽酶(1~2万kIU/kg)196例。
1.4 预扩容复合抑肽酶2266例，术前输注平衡液和羟乙基淀粉(15~20 ml/kg)，同时静脉滴注抑肽酶(1~2万kIU/kg)，术中失血用羟乙基淀粉和平衡液补充，术中术后失血过多(Hb<70 g/L，Hct<21%)及时输入适量红细胞悬液。
1.5 ANH复合控制性降压68例。采用气管内吸入麻醉辅以静脉滴注硝酸甘油[0.5~1.0 μg/(kg•min)]，使MAP维持在60~70 mmg，手术主要步骤完成后，停用硝酸甘油，回输自体血，待血压自动回升。
1.6 滤过式血液回收(宫外孕、肝脾破裂)320例，采用普通纱布滤过抗凝回输腹腔血。
2 结果
2.1 手术量稳步上升，库血用量持续下降，结果2006~2009年手术量以每年10%的进度递增，在手术量增加的同时库血用量连续出现负增长，手术累计4年增加1599例，库血用量(与2005年每例手术平均用血量相比)累计减少1941910 ml。每例手术平均输血量从2005年(264±128)ml减至2009年(136±51)ml(P<0.01)。
见表1。
2.2 髋关节大型手术不输血例数逐年增多，从2006年1月到2009年12月底累计围术期未输库血的髋关节大手术249例，其中男：女为186：63，平均年龄(43±11)(17~55岁)；平均体重(67±18)(48~90)kg。术前平均(40%±5%)(35%~48%)，术前平均Hb(14±16)g/L。术后第1天平均Hct(29±3)%，平均Hb(97±8)g/L。手术种类：股骨头无菌坏死、骨性关节炎病灶清除、肌骨瓣代股骨头、髋臼再造、加盖、血管束植入等。每例髋关节大型手术平均输血量从2005年的(568±308)ml减至2009年(224±161)ml(P<0.05)。
见表2。手术出血量[2]从2005年每例1240 ml减至2009年的586 ml[3]。
2.3 从2006~2009年，对18~59岁无高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手术患者进行对比研究，分为两组：观察术前、术中、术后Hb控制在60~70 g/L，Hct控制在18%~21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比，结果：前者生命体征正常，术后伤口愈合良好、无感染，无其他并发症，住院时间无延长，前者与后者比较差异无统计学意义。出院标准:并发症痊愈，行动自理，饮食恢复至术前60%以上。
2006~2009年青壮年无合并症，Hb控制在60~70 g/L，Hct控制在18%~21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比Hb控制在60~70 g/L，Hct控制在18%~21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者平均住院天数进行对照。见表3。
3 讨论
近年来，输血的不利影响已引起人们的普遍关注。如何减少围术期库血用量已成为提高手术质量和医院管理水平的重要标志之一。
血液保护，首先要掌握输血指征，且围术期动态监测Hb/Hct，杜绝“营养血”，“人情血”，“保险血”的应用。传统的输血指征是：Hb<100 g/L或Hct<30%，而这个指征的输血存在滥用血，就血液的运氧能力而言，即使Hct<20%，血液的运氧能力依然能保持正常[2]，因为人的携氧能力大约是需氧量的4倍，这是重要的生理储备。近年随着对用血安全的关注，已重新评估了输血指征。2000年我国卫生部颁布的《临床输血技术规范》规定：①Hb>100 g/L，一般不必输血。②Hb<70 g/L，才需输血。③Hb70~100 g/L，结合患者心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。因此，判断是否需输血，除参考Hb和Hct外，还需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑，从而使输血指征个体化。
以前髋关节和其他较大手术的患者，90%以上接受了不同程度的输血。不管Hb多高，只要见出血量超过400 ml均输血。国外临床上不必要的输血占25%以上[4]，我国的情况可能远大于这个数字。尽管有充分的证据表明患者能很好的耐受较低的Hct(25%)，但临床输血指征并未与此保持一致。目前我国异体输血量按30~40%递增，2005年全国的用血量已经高达2000多吨，从2006年我国的异体输血量突破2700吨，我国各个省市地区都出现了不同程度的血源不足的局面，严重影响医院择期手术的正常开展。我省的血液来源一直严重不足，再三呼吁，毫无疑问，许多不需要甚至有害的输血仍在进行。
目前还没有一种方法能完全保证供血者血中艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)或其他病原体，以及某些病毒感染的“窗口期”。因此，提高输血风险改变旧的输血观念，改变Hb/Hct旧的监测方式十分重要。改变传统的抽血到化验室检查Hb/Hct(由于延长检查的时间，增加检查的费用，这样既费时费事，又不能准确及时反映出患者Hb/Hct的值，不能及时指导术中输血)。围术期动态监测Hb/Hct能真实地检测患者Hb/Hct的值，便于指导术中输血。此方法简单、快速、准确。动态监测、准确指导围术期需不需要输血、什么时候输血、输多少血、输什么成分血。医师根据测定Hb/Hct确定不输血、少输血、合理用血。
本院于2006年实施围术期动态监测Hb/Hct的血液保护以来，与2005年输血的患者相比共减少输血1941910 ml(约1.94吨)。按每个供血者提供200 ml计算，减少了9709次血液接触传染机会。每例大手术平均输血量从2005年(568±308)ml降到2009年的(224±161)ml，未输血的髋关节大手术已超过249例，未输血的择期大手术越来越多。输血量明显减少，更多地是成分输血。术中血液保护取得了明显的效果。然而，减少输血除节约用血外，更关键是减少出血。手术操作技能的不断提高(如微创手术，细致止血、新手术器材的应用)也是很重要的。
从2006~2009年，对18~59岁无高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手术患者进行对比研究，观察术前、术中、术后Hb控制在60~70 g/L，Hct控制在18%~21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比 ......
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