地高辛联合氢氯噻嗪\螺内酯对22例慢性心功能不全出院患者心功能的维护治疗
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【摘要】 目的 观察小剂量地高辛联合氢氯噻嗪、螺内酯间断口服对慢性心功能不全患者出院后心功能的维护效果。方法 选取住院期间使用了洋地黄制剂的慢性心功能不全患者出院时心功能NYHAⅠ~Ⅱ级22例，在常规使用ACEI/ARB、抗血小板聚集、酌情使用硝酸酯类的基础上，给予地高辛0.125 mg隔日~每周2次口服；氢氯噻嗪、螺内酯隔日~每周2次各1片口服，治疗半年，观察疗效。结果 治疗组总有效率为95.5%。结论 小剂量地高辛联合氢氯噻嗪、螺内酯间断口服对慢性心功能不全患者出院后心功能的维护有效。
【关键词】地高辛；氢氯噻嗪；螺内酯
随着人口老龄化进程的加快和高血压病、冠心病等常见心血管疾病发病率的上升，心力衰竭的患病率正逐渐升高。近期研究结果显示，我国成人心衰的患病率达0.9%[1]，作为日趋老龄化的大国，我们应该未雨绸缪。慢性心衰一直是预后不良的严重状态，虽经早期诊断和积极治疗，4年病死率为50%。研究资料表明病死率与心功能不全的程度呈正相关，如心功能Ⅳ级者1年病死率即达50%。此类患者住院期间均能接受规范的治疗，因此对他们出院用药的依从性及病情演变的观察尤为重要，心功能维护得好可减少住院频次，延缓病情的发展。笔者采用小剂量地高辛联合氢氯噻嗪、螺内酯间断口服对慢性心功能不全患者出院后心功能的维护有效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2008年5月至2010年5月因慢性心功能不全住院患者，住院时心功能NYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级，治疗期间均使用了洋地黄制剂治疗，出院时心功能NYHAⅠ~Ⅱ级的患者22例，男10例，女12例，年龄65~81岁，平均73岁。排除反复发生低血钾(<3.0 mmol/L)、低血压、缓慢的心律失常、预激综合征合并房颤、单纯舒张功能性心衰如肥厚型心肌病、痛风、肾功能不全等。
1.2 方法 选择的患者出院后继续积极控制基础疾病，常规使用ACEI/ARB、抗血小板聚集、酌情使用硝酸酯类等药物的基础上，给予地高辛0.125 mg隔日口服、氢氯噻嗪和螺内酯隔日各1片口服；1月后各项观察指标达标，调整：地高辛0.125 mg隔2日口服、氢氯噻嗪和螺内酯隔2日各1片口服；3月后各项观察指标仍达标，再次调整：地高辛0.125 mg每周2次口服、氢氯噻嗪、螺内酯各1片每周2次口服。若观察期间心功能NYHA分级为Ⅱ级时，及时去除诱因，地高辛调整为每日半片口服、氢氯噻嗪和螺内酯调整为每日各1片口服。2 d后若心功能改善不明显，氢氯噻嗪和螺内酯调整为每日各2片，待心功能NYHA分级再次降到Ⅰ~Ⅱ级时，地高辛再次调整为隔日半片口服、氢氯噻嗪、螺内酯每日各1片，3 d后病情稳定，调整：氢氯噻嗪、螺内酯隔日各1片，此后治疗调整方案同前。观察住院频次。
1.3 观察项目 每周复查一次心功能(NYHA)分级改变、监测洋地黄中毒反应、监测血压、电解质、肾功能。
1.4 疗效评价标准 1月至3月再次住院为有效，3月至6月再次住院为显效，1月内再次住院为无效。
2 结果
2.1 疗效 治疗组显效率为77.3%、有效率为18.2%、无效率为4.5%。
2.2 心功能(NYHA)分级改变 1月内1例肺心病因肺部感染，心功能NYHA分级达Ⅲ级，住院治疗。其余21例心功能NYHA分级均在Ⅰ~Ⅱ级。3月时1例因血压升高明显心功能NYHA分级达Ⅲ级住院；4月时1例因心绞痛发作诱发心功能NYHA分级达Ⅲ级住院；5月时2例同样因肺部感染，心功能NYHA分级达Ⅲ级，收入院治疗。
2.3 所有病例观察期间均未发生洋地黄中毒反应。
2.4 血压监测 观察过程中除高血压性心脏病患者血压有波动外，其余患者血压无明显变化。
2.5 电解质监测 有1例在观察期间因慢性胃炎急性发作出现低血钾(>3.0 mmol/L)，积极治疗胃病后补钾很快纠正。
2.6 肾功能监测 22例肾功能监测均在正常范围。
3 讨论
慢性心衰的死亡方式主要是进行性加重的慢性心衰和猝死，也有的死于非心脏病如脑血管意外。Bourassa等报告SOLVD的结果，80%的慢性心衰患者死于心脏病，其中50%以上因慢性心衰恶化死亡。
基础疾病不能去除的慢性心力衰竭患者在排除洋地黄制剂的禁忌证后长期服用洋地黄类药物可改善心功能，而且在临床上，洋地黄类药物和利尿剂合用是治疗慢性心功能不全传统的基础治疗。老年人强心苷的表观分布容积减少，宜用至成人量的25%左右。最新观念地高辛已从原治疗心衰的主导、首选药地位降为辅助用药，小剂量即有良好作用及耐受性，地高辛维持量0.125 mg/d即可[2]。本文地高辛0.125 mg由隔日~每周2次口服，此小剂量不宜发生洋地黄中毒，而且对心功能的维护有效。
噻嗪类利尿药氢氯噻嗪作用于肾远曲小管，抑制钠和氯化物的再吸收，钾的排出也增多，利尿作用较强，久用无耐药性。口服后吸收迅速，2 h左右达血浓度峰值，作用持续15 h以上，多数以原形从尿中排出，属中效利尿药。安体舒通属醛固酮抑制剂，主要作用于远曲小管的远端，保留钾而使钠排出增多[3]。
氢氯噻嗪、螺内酯联合间断使用，且有ACEI/ARB的基础用药，减少了电解质紊乱的发生。观察期间对基础疾病不同的心功能不全的患者要积极控制原发病，比如有糖尿病的患者监测其血糖变化，积极控制血糖；肺心病患者严密观察其肺部情况，肺部感染的发生，既加重了心功能，又易发生洋地黄中毒；有高血压病患者血压要达标，以免加重心脏负荷，加重心功能不全。治疗要个体化、要灵活，不拘泥于一种模式，并在治疗过程中不断加以修改和完善。
综上所述，小剂量地高辛联合氢氯噻嗪、螺内酯间断口服 ......
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