重度颅脑损伤中心静脉留置导管患者的观察与护理
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【摘要】 探讨重度颅脑损伤中心静脉留置导管患者的护理问题，以更好地指导临床护理工作。通过对52例重度颅脑损伤中心静脉留置导管患者的临床护理实践，对导管留置时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行分析，并提出导管留置期间的护理要求。重度颅脑损伤患者病情危重，病程长，适宜中心静脉导管留置，但导管留置时间的长短，与护理质量密切相关，加强导管的护理是预防导管并发症的关键。
【关键词】重度颅脑损伤；中心静脉；置管；护理
重型颅脑损伤是指颅脑外伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，GCS评分3~8分，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护理复杂，病程长，死亡率高的特点。患者住院期长，药物应用复杂，种类多，反复静脉穿刺及药物的刺激容易引起静脉炎症、硬化，还会引起局部皮肤的红肿、溃疡[1]。 松原市中心医院自2008年8月至010年7月对52例重度颅脑损伤患者实施了中心静脉留置导管治疗，取得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组11例患者中男32例，女20例;年龄25~78岁;入院GCS评分3~8分。其中车祸致颅脑损伤28例，坠落伤14例，原发性脑干损伤10例。本组患者中38例在全麻下行颅内血肿清除术及去骨瓣减压术，36例行气管切开术。结果8例仍行气管切开呈昏迷状，32例清醒好转出院，12例病情稳定后在行后期康复治疗。
2 常规护理
2.1 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化 意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一[2]。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资料，具有重要的临床意义。护士应谨遵医嘱随时观察并做好记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。
2.2 呼吸道护理 重型颅脑损伤的患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。护士应该：①对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸。②对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身扣背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。
2.3 卧位 高床头15°~30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2.4 饮食护理 遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。
2.5 口腔及眼部护理 口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生;做好眼部护理，眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦保护或凡士林纱布覆盖。
2.6 泌尿系统护理 重型颅脑损伤的患者常出现尿潴留和尿失禁，对于留置导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时夹闭导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。
2.7 便秘 根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等，必要时行灌肠。切忌患者用力排便、屏气，以免引起颅内压增高。
2.8 引流管护理 护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血渗液以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做好交接班。
3 中心静脉导管留置方法
3.1 导管留置时间 颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月[3]。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72 h为宜[4]。导管留置时间的长短与护理质量密切相关[5]。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管[6]。
3.2 穿刺处换药 有效的局部皮肤消毒可降低感染率，中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及时换药。可采用3 m型消毒薄膜固定留置导管，换药1次/周[7]。
3.3 肝素封管液的配置 有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次[8]。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长[9]。
3.4 封管方法 正确的封管可以延长导管留置时间。临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液3~5 ml，外周插入中心导管如用可来福接头采用正压脉冲式封管技术[10]。
4 导管留置的护理
中心静脉导管置管成功后，在护嘱单中详细记录导管留置时间和导管插入的深度。每次换药后在敷料上注明换药日期。这样便于动态观察导管护理的情况。
4.1 认真交接班 交接导管置入的深度，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照，评估导管有无脱出，并在接科记录和交班记录中如实记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。交接穿刺处有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。
4.2 防止意外情况发生 烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。如果是股静脉置管，由于不易暴露，在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。肝素帽原则上每周更换1次，如脱开、有回血及可疑污染应及时更换[11]。
4.3 严格无菌技术 凡接触中心静脉导管输液、注药、封管时必须严格坚持洗手。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹，以防细菌从衔接处侵入[12]。经深静脉导管输血结束后，应及时冲管，并立即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24 h应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30 min左右可被吸收[5]。
参 考 文 献
[1] 黄鹏芬.重型颅脑损伤的护理.中华现代临床护理学杂志,2009,4(10):598-599 ......
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