胫骨髁间隆突骨折关节镜下内固定的临床观察
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【摘要】 目的 观察胫骨髁间隆突骨折关节镜下内固定的临床疗效。方法 对18例胫骨髁间隆突骨折(Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，IV型2例)患者采用关节镜下复位内固定治疗，其中空心钉固定8例，钢丝固定10例，术后支具辅助。 结果 全部病例术后X线摄片均骨折对位对线良好，随访6~13个月，均骨折愈合，无再移位，膝关节屈伸活动良好，按Lysholm 膝关节评分为(91.5±3.5)分，无手术并发症出现。结论 膝关节镜下固定治疗Ⅱ型以上胫骨髁间隆突骨折具有创伤小、固定可靠、可以同时处理膝关节内其他损伤的优势，有助于促进关节功能恢复，提高临床疗效。
【关键词】膝关节；胫骨髁间隆突骨折；关节镜；骨折内固定术
交通的发展及体育运动的普及导致胫骨髁间隆突骨折病例逐年增加，而对关节功能恢复的日益重视和关节镜技术的发展，为该类骨折的关节镜下治疗提供了契机。吉林大学第四医院自2007年6月至2010年6月，共计收治胫骨髁间隆突骨折患者65例，其中Ⅱ型以上病例18例，均采用关节镜下复位及内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例，年龄23~65岁，平均41.2岁。其中交通伤11例，运动损伤7例。具体临床Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型[1]分型及固定方式见表1。
1.2 治疗方法 手术时所有患者均为仰卧位，常规关节镜前内、前外切口约5 mm，清除关节内积血及充血滑膜。见合并半月板损伤者5例，半月板或膝横韧带嵌入骨折处者7例，以探钩及前交叉韧带导向器复位骨折，克氏针临时固定。如骨折块较大，在关节镜监视下垂直骨折平面钻入克氏针，拧入微型钛合金空心加压钉固定。如骨折块较小或呈粉碎性(IV型骨折)，于关节面下3~4 cm处胫骨内侧面切口约1 cm，以交叉韧带导向器定位用克氏针分别向骨折部位钻2隧道，最好穿过骨折块或在其两侧各钻1孔，以丝线或细钢丝导入固定钢丝，务必环绕骨折部位的前交叉韧带，拉紧后于胫骨内侧切口处打结。术中以C臂X线机证实骨折复位，个别患者于髌韧带旁做辅助切口。术后视固定情况支具固定4~6周并酌情制定功能练习计划。
2 结果
18例患者术后X线摄片均骨折对位对线良好，无手术并发症出现。全部病例获得随访，随访时间6~13个月，均未发现骨折再次移位，膝关节屈伸活动良好，术后6个月按Lysholm 膝关节评分为(91.5±3.5)分。
3 讨论
胫骨髁间隆突骨折病例日益增多，其中Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅰ型无移位骨折多数采用保守治疗，是否应行内固定存在争议，不在本文讨论之内。对于Ⅱ型及Ⅱ型以上骨折主张解剖复位，牢固固定及早期功能练习为同道共识。
因为胫骨髁间隆突骨折的解剖特点，闭合复位非常困难。同时部分病例存在半月板或膝横韧带嵌入，导致复位难度增加或无法复位，本组18例中有7例，占38.9%。部分病例合并半月板损伤，本组5例占27.8%，即使保守治疗，日后仍需关节镜下手术，否则关节功能很难恢复。刘玉杰认为“对此类骨折应早期关节镜探查，骨折复位固定，同时处理创伤所导致的关节内复合伤，即使是Ⅰ型骨折，也有利于关节功能的恢复”[2]。
从固定的牢固程度来说，空心钛合金加压钉无疑具有优势。同时操作简单，不用另外建立胫骨隧道，创伤较小，术后恢复迅速[3]。但是，多数胫骨髁间隆突骨折的骨折块较小或呈粉碎性，本组18例中10例如此，占55.6%。只能采取弹性固定方式，如可吸收线或不可吸收线固定及钢丝固定。
尽管有报道表明丝线固定和钢丝固定具有同样的疗效，同时丝线内固定操作更简单方便，作者认为钢丝固定更牢固可靠。原因如下：首先，无论钢丝还是丝线，环绕固定还是张力带性固定，均属于弹性固定，在早期功能练习时内固定物必然与胫骨隧道摩擦(即蹦极效应)，钢丝的抗摩擦性和抗拉强度更高，骨折块移位的风险更小[3]；其次，钢丝在X线下显影，对于评价内固定的质量提供了标准。仅管需要二次取出及有断裂后取出困难的风险，仍然是比较可靠的固定方式。不过，钢丝固定对术者的要求较高，如操作技术不够娴熟，有骨折块碎裂及前交叉韧带或胫骨隧道切割的可能，需要特别注意一定要随时在关节镜监视下操作。
本组病例中Ⅱ型所占比例较高，IV型较少，故疗效分析可能存在偏差。但膝关节镜下内固定治疗Ⅱ型以上胫骨髁间隆突骨折创伤小、固定可靠、可以同时处理膝关节内其他损伤的优势明确，在促进关节功能恢复及提高临床疗效方面明显优于保守治疗及切开内固定。
参 考 文 献
[1] 王青，范卫民，李翔，等.关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折 ......
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