高血压脑出血的外科治疗46例报告
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度的减少死亡率和致残率。方法 回顾性分析46例高血压脑出血患者的临床资料，分析手术时机、手术适应证及手术方案对治疗效果的影响。结果 46例高血压脑出血患者中治愈41例，死亡5例，占10.8%。结论 骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应证，应根据不同病情，采取最合适的手术方式。尽可能挽救患者生命，减少并发症和神经功能缺损。
【关键词】高血压；脑出血；外科治疗
高血压性脑出血是临床常见的急性脑血管疾病，起病急骤，进展迅速，其病死率和致残率均较高，严重威胁我国人民的身体健康。其治疗方法一直都存在争议，治疗手段常较难选择。现对2008年至2010年大连大学附属新华医院收治的46例高血压性脑出血治疗进行回顾性分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男27例，女19例，年龄45~80岁，平均64.6岁，既往有高血压史21例。人院时测血压为140~220/95~130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
1.2 临床表现 术前意识按GCS评分：8~l4分21例，4~7分25例。有中枢性面瘫37例，肢体偏瘫29例。
1.3 影像学表现 全部患者均行头颅CT检查，其中一侧基底节出血36例，丘脑出血3例，小脑出血3例，单纯脑室出血2例，脑叶出血2例。其中丘脑或基底节出血破人脑室者11例。中线结构移位<0.5 cm 者115例，>0.5 cm 者31例。出血量以CT片逐层计算，血肿最大者约150 ml，最小者约40 ml。
1.4 治疗方法
1.4.1 微创穿刺引流术根据CT扫描，以血肿中心距头皮最近点为穿刺点，尖刀刺头皮一切口约0.3 cm，三孔硅胶细软引流管在导针的引导下成功置人血肿中心，缓慢抽吸见有陈旧性血性液体后缝线固定引流管，自引流管向血肿腔注入溶有尿激酶1万单位的生理盐水3 mI，关闭引流管外接无菌引流瓶，约4~6 h后放开引流管，引流1~2 h后再次注入尿激酶，如此反复进行，待无明显陈旧性积血流出后复查颅脑CT，血肿基本清除即可拔除引流管。
1.4.2 小骨窗开颅显微镜下脑出血清除术根据头颅CT定位，于头皮距血肿最近处作3~5 cm直切口，显微镜下用双极电凝和吸引器切开皮层1~5 cm，彻底或大部分清除血肿，向血肿腔冲洗生理盐水，冲出残余血块，残腔壁贴敷止血纱布止血。本组有16例患者小骨窗开颅术后再出血经血肿腔定时注入尿激酶引流后血肿消失。对大脑皮层下出血及基底节、丘脑附近出血，出血量50~80 ml，3~4级患者，以及小脑出血10~20 ml未出现枕骨大孔疝的患者采用小骨窗开颅显微镜下脑出血清除术。
1.4.3 血肿清除加去骨瓣开颅减压术全身麻醉，距血肿位置最近处大骨瓣开颅，于脑沟切开皮层2~3 cm，进入血肿腔彻底清除血肿，可靠止血；血肿腔放置引流管，去除骨瓣减压。
对于血肿量大，中线移位明显，重度昏迷或脑疝者行去骨瓣减压术。小脑出血出现枕骨大孔疝紧急血肿清除加去骨瓣开颅减压术。
2 结果
按生存质量ADL分级标准，Ⅰ级21例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级5例，V级5例；死亡5例(10.8%)。
3 讨论
高血压脑出血的外科治疗，多数学者强调应根据高血压脑出血的部位、出血量及全身情况选用不同的治疗方法[1,2]正确选择手术方式与手术时机，对高血压脑出血患者的预后有十分重要的意义。目前常用的手术方式包括细孔锥颅置管引流术、小骨窗开颅脑出血清除术、骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术，三种手术方式各有优缺点。必须根据患者的病情和血肿情况以及医院条件综合考虑选择恰当的手术方式，不能拘泥于某一种术式。
细孔锥颅置管引流术创伤小、操作简易、疗效肯定，但此术式不能止血，急性期尤其发病6 h以内的患者不应采用，对于脑出血量大、急性脑受压、颅内压增高严重的患者，由于此术式不能及时有效的解除脑受压亦不能采用。对于脑出血量20~50 ml，未出现脑疝，病情相对稳定的患者及脑室出血者采用细孔锥颅置管引流术；年老体弱或患有心肺功能不全不能耐受开颅手术的患者为积极救治患者亦可采用细孔锥颅置管引流术。骨瓣开颅血肿清除迅速、彻底并直视下止血、减压充分，但骨瓣开颅麻醉手术创伤大，患者恢复时间长，适用于血肿量大，中线移位明显，重度昏迷或中、晚期脑疝的患者，小脑出血出现枕骨大孔疝应紧急开颅血肿清除加去骨瓣减压。小骨窗开颅手术可弥补上述两种方法的不足，血肿清除迅速、显微镜下止血彻底、创伤相对较小，能及时有效的解除脑受压、缓解颅内压增高。对于大脑皮层下出血及基底节、丘脑附近出血，出血量50~80 ml，昏迷、脑疝早期患者，小脑出血10~20 ml未出现枕骨大孔疝的患者亦可采用小骨窗开颅显微镜下出血肿清除术 ......
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