子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合在剖宫产产后出血中的应用
【摘要】 目的 探讨子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合在宫产产后出血中的临床实用价值。方法 回顾性分性我院2006年1月至2011年1月18例剖宫产术中大出血患者，经常规治疗不能控制出血时，运用子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合术。结果 18例均抢救成功，有效止血，保留了子宫及其生理功能，术后未发生并发症。结论 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一。
【关键词】剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良B-Lynch缝缝合术
产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%~0.61%[2]切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宫产大出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自2006年以来，采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治18例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2006年1月至2011年1月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇650例。发生剖宫产产后出血28例(4.31%，28/650)，年龄21~39岁，孕周36~42周，新生儿体重2150 g~4600 g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产5例，双胎3例，巨大儿6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥2例，前置胎盘(部分性)2例。所有病例均无血液系统疾病，不伴内外科合并症。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。
1.2 出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法+容量法。
1.3 治疗方法
, 百拇医药 1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5~10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。
1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2 cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎[3]。
1.3.3 改良式B-Lynch缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口，用75 cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘3 cm右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合2~3针，至宫底距宫角约3~4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2~3针，最后在切口上缘距缝线2~3 cm处出针；再用一根1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察10~15min，必要时延长观察时间。子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹；⑤术后24 h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。
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1.3.4 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-Lynch缝合。
1.4 疗效评定标准[4] ①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
2 结果
2.1 一般情况 本研究所观察18例患者术中见子宫柔软，严重者松软如囊状，术中出血量为700~1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察5~10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。
2.2 止血效果 术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中11例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5~15min，无异常阴道出血，有效率100%(7/7)。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。
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2.3 随访情况 术后24 h内18例患者子宫硬度均较好，24 h内阴道流血量平均约为80 ml,生命体征平稳，24 h后阴道无明显流血。于6~8 d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1~18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。
3 讨论
3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉[5]。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力，子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少，流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83%[6]。
3.2 改良B-Lynch缝合术止血原理 改良式B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术的基础上，在已缝合完子宫切口后，通过分别在子宫双侧纵向褥式缝线拉紧加压，使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其止血机制与B-Lynch缝合术一致。且可使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合，有利于子宫张力的恢复。同时避免了缝线过长难以拉紧，甚至为了拉紧缝线损伤肌壁等缺点。其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速、更易掌握，操作更简单。
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3.3 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。
3.4 改良式B-Lynch缝合术技术改进 我们采用B-Lynh缝合术并做了如下改进：①该术式于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。②原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，我们于子宫前后壁各褥式缝合浆肌层2~3针，宫底1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。③该改良手术是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段，不至于使子宫下段及宫颈太缩窄而致宫腔积血，子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。
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3.5 术中缝线选择及其意义 理想的缝线为可吸收、张力维持48~72 h，且对组织刺激小。目前推荐使用1号单乔缝线(W309)，这种单纤维缝线柔韧性强，操作方便，易于打结，组织内不起化学作用；一周后强度减少40%，两周后强度减少80%，三周后强度减少到0，90~120 d完全吸收[7]。采用这种缝线，使已结扎的子宫动脉及紧压的子宫肌壁间血管至少在48~72 h持续有效止血。随后缝线强度渐减直到完全吸收，可使子宫及卵巢恢复其原有血供，保证受术女性生殖系统恢复原解剖结构及生理功能，并防止因缝线化学反应所致盆腹腔脏器粘连。
3.6 临床应用效果评价及前景展望 本组18例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广。因此，笔者认为，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。
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参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2008:205.
[2] 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志，2004，20(4)：255.
[3] 林萍，李墁，刘玉梅,等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析.中国妇幼保健，2006，21(22)：43-44.
[4] 敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志，2008，24(2)：83-84.
[5] 李小毛，梅志雄.剖宫产术中异常大出血的处理.见：李小毛，段涛,杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答.北京：人民军医出版社,2008，11：135-139.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学. 北京人民出版社,2004，11：841-847.
[7] 应豪，段段.子宫压迫缝合法在产后出血中的应用.见：李小毛，段涛,杨慧霞主编.剖宫产热点问题解答.北京:人民军医出版社,2008，11：144-149., http://www.100md.com(李秀 刘翠明)
【关键词】剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良B-Lynch缝缝合术
产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%~0.61%[2]切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宫产大出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自2006年以来，采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治18例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2006年1月至2011年1月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇650例。发生剖宫产产后出血28例(4.31%，28/650)，年龄21~39岁，孕周36~42周，新生儿体重2150 g~4600 g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产5例，双胎3例，巨大儿6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥2例，前置胎盘(部分性)2例。所有病例均无血液系统疾病，不伴内外科合并症。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。
1.2 出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法+容量法。
1.3 治疗方法
, 百拇医药 1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5~10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。
1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2 cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎[3]。
1.3.3 改良式B-Lynch缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口，用75 cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘3 cm右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合2~3针，至宫底距宫角约3~4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2~3针，最后在切口上缘距缝线2~3 cm处出针；再用一根1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察10~15min，必要时延长观察时间。子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹；⑤术后24 h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。
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1.3.4 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-Lynch缝合。
1.4 疗效评定标准[4] ①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
2 结果
2.1 一般情况 本研究所观察18例患者术中见子宫柔软，严重者松软如囊状，术中出血量为700~1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察5~10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。
2.2 止血效果 术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中11例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5~15min，无异常阴道出血，有效率100%(7/7)。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。
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2.3 随访情况 术后24 h内18例患者子宫硬度均较好，24 h内阴道流血量平均约为80 ml,生命体征平稳，24 h后阴道无明显流血。于6~8 d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1~18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。
3 讨论
3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉[5]。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力，子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少，流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83%[6]。
3.2 改良B-Lynch缝合术止血原理 改良式B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术的基础上，在已缝合完子宫切口后，通过分别在子宫双侧纵向褥式缝线拉紧加压，使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其止血机制与B-Lynch缝合术一致。且可使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合，有利于子宫张力的恢复。同时避免了缝线过长难以拉紧，甚至为了拉紧缝线损伤肌壁等缺点。其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速、更易掌握，操作更简单。
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3.3 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。
3.4 改良式B-Lynch缝合术技术改进 我们采用B-Lynh缝合术并做了如下改进：①该术式于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。②原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，我们于子宫前后壁各褥式缝合浆肌层2~3针，宫底1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。③该改良手术是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段，不至于使子宫下段及宫颈太缩窄而致宫腔积血，子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。
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3.5 术中缝线选择及其意义 理想的缝线为可吸收、张力维持48~72 h，且对组织刺激小。目前推荐使用1号单乔缝线(W309)，这种单纤维缝线柔韧性强，操作方便，易于打结，组织内不起化学作用；一周后强度减少40%，两周后强度减少80%，三周后强度减少到0，90~120 d完全吸收[7]。采用这种缝线，使已结扎的子宫动脉及紧压的子宫肌壁间血管至少在48~72 h持续有效止血。随后缝线强度渐减直到完全吸收，可使子宫及卵巢恢复其原有血供，保证受术女性生殖系统恢复原解剖结构及生理功能，并防止因缝线化学反应所致盆腹腔脏器粘连。
3.6 临床应用效果评价及前景展望 本组18例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广。因此，笔者认为，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。
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参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2008:205.
[2] 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志，2004，20(4)：255.
[3] 林萍，李墁，刘玉梅,等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析.中国妇幼保健，2006，21(22)：43-44.
[4] 敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志，2008，24(2)：83-84.
[5] 李小毛，梅志雄.剖宫产术中异常大出血的处理.见：李小毛，段涛,杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答.北京：人民军医出版社,2008，11：135-139.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学. 北京人民出版社,2004，11：841-847.
[7] 应豪，段段.子宫压迫缝合法在产后出血中的应用.见：李小毛，段涛,杨慧霞主编.剖宫产热点问题解答.北京:人民军医出版社,2008，11：144-149., http://www.100md.com(李秀 刘翠明)