152例URSL联合ESWL治疗输尿管结石临床疗效分析
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【摘要】 目的 总结治疗输尿管阴性结石的方法疗效。方法 采用插管引导或静脉肾盂造影定位体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜下气压弹道碎石(URSL)治疗输尿管阴性结石152例。结果 152例患者中，110例采用ESWL辅助输尿管插管或静脉肾盂造影定位，1次碎石成功78例，20例2~3次碎石成功，6例改URSL治疗。42例采用URSL，结石排尽34例，4例残留，联合ESWL，结石排出。结论 辅助输尿管插管下或静脉肾盂造影定位行ESWL及URSL，是治疗输尿管阴性结石经济，高效、安全的方法。
【关键词】输尿管结石；体外冲击波碎石；气压弹道碎石
随着腔内泌尿外科技术及ESWL术的发展，目前上尿路各部位结石均可行ESWL术治疗，从2004年6月至2010年3月，我们采用辅助输尿管插管或静脉肾盂造影定位体外冲击波碎石(ESWL)，输尿管镜下气压弹道碎石(URSL)治疗输尿管阴性结石152例，疗效满意，现报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组152例患者，男94例，女58例，年龄22~59岁，平均年龄38岁。单发136例，多发16例。输尿管上段结石94例，输尿管中下段结石60例；结石直径0.7~2.0 cm，其中≤1.0 cm有102例，>1.0 cm 50例。152例均经腹部B超、静脉造影或逆行造影，CT了解结石部位，数量、大小、结石远段输尿管有无梗阻等情况。9例静脉肾盂造影(IVP)示患肾重度积水或不显影，4例有输尿管切开取石病史，13例有体外冲击波碎石史。
1.2 碎石方案选择 ESWL组：中下段结石：静脉肾盂造影发现造影剂可以顺利通过结石，但能显示结石负影者；造影剂不能或少量通过结石处者；对上段结石，我们首先选用ESWL。气压弹道碎石组：中下段结石；近输尿管开口处结石，单侧多发输尿管结石者；病程三月以上，有中重度积水者，考虑有输尿管息肉包裹结石且单侧肾功能损害严重，选用URSL治疗。
1.3 治疗方法URSL组 42例(其中单侧多发者8例)行输尿管镜下URSL，采用德国wolf F 9.8输尿管肾镜气压弹碎石系统。连续硬膜外腔麻醉后取改良截石位(Motola体位)，进镜到结石处，从输尿管镜工作通道插入碎石探针，用碎石机将结石击碎至2~3 mm大小碎块，留置双J管4周。ESWL组：110例中，造影剂不能或极少通过结石处者，造影后立即行ESWL，X线交叉定位于造影剂下端。如果为下段结石，患者采用俯卧位并要求患者排空小便，以防止膀胱充盈后遮盖末端显影。
2 结果
URSL组：42例患者中，34例碎石一次成功，4例残留，联合ESWL，结石排出；无较大结石碎片进入肾盂；4例结石有息肉严重包裹且结石较大，改行开放手术取出结石。以上手术均未出现输尿管穿孔、撕裂等重大手术并发症。ESWL组：110例患者中，78例一次碎石成功，20例2~4次碎石成功，12例改URSL治疗，见有息肉包裹已粉碎的结石，在输尿管镜下松解息肉包裹并置DJ管后结石顺利排出。
3 讨论
输尿管结石的处理逐渐向腔内、微创发展，ESWL与URSI均为治疗输尿管结石的有效方法，单一选择ESWL或URSL治疗输尿管结石，有时不易获得成功或存在禁忌。如将二者联合应用可以起到互为补充的作用。目前普遍认为：上段输尿管结石ESWL首选，下段结石首选URSL，中段结石直径>1 cm用腔内手术，<1 cm选ESWL。输尿管阴性结石其主要成分是尿酸、胱氨酸等，在临床上往往先由B超发现，确诊要靠静脉尿路造影，必要时行CT检查，排除肿瘤可能。由于其不能用X线定位，且行ESWL时较阳性结石难碎石，且中下段结石B超定位也有一定难度。常规ESWL在处理阴性结石显得较为困难，因此，阴性结石的处理，倾向于输尿管镜下行URSL。ESWL具有勿需麻醉、非侵入性、在门诊治疗、治疗费用较低等优点。
42例患者行URSL治疗，结石一次排出率达34/42，疗效满意。因此，我们认为URSL联合ESWL，扩大了URSL治疗输尿管上段结石的适应证。输尿管阴性结石的治疗，究竟选用ESWL还是URSL，目前尚无定论，我们的体会是只要术前检查充分，并掌握好适应证，联合应用输尿管镜和ESWL是一种经济、高效、安全的治疗方案 ......
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