小儿支原体肺炎60 例分析
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【摘要】 目的 分析小儿肺炎支原体肺炎的临床特征、治疗方法、提高诊疗水平。方法 回顾性分析湖北省黄石市大冶有色金属公司总医院2005年8月至2010年8月诊断为肺炎支原体肺炎60例患儿的临床表现以及治疗方法, 评价小儿有肺炎支原体肺炎的诊疗特征。结果 用红霉素、阿奇霉素序贯治疗效果良好,无后遗症发生。结论 了解其小儿肺炎支原体肺炎临床特点, 对其诊断、以及治疗指导意义,红霉素、阿奇霉素序贯治疗效果良好。
【关键词】肺炎；支原体；诊断；治疗
肺炎支原体肺炎已成为最常见的小儿社区获得性肺炎之一, 在非流行期间约占小儿肺炎10%~20%, 流行年份高达30% 以上[1]。支原体肺炎大多起病缓慢, 病初有发热、厌食、咳嗽、咽痛、头痛、肌痛、胸骨下疼痛等症状。体温多数在 37℃~41℃,大多在39℃左右, 可为稽留热或驰张热; 多数咳嗽重,初为干咳, 继而分泌痰液, 有时阵咳似百日咳。体征依年龄而异, 年长儿往往缺乏显著体征; 婴幼儿肺部呼吸音减弱, 有湿性啰音。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿, 可伴发多系统、多器官损害。检验白细胞高低不一, 大多正常。X 线多表现单侧病变, 约占80% 以上, 大多在下叶[1]。少数为大叶实变阴影, 可见肺不张。体征轻微而胸片阴影显著是本病特征之一。自然病程数日至2~4 周不等, 大多在8~12 d 热退, 恢复期需1~2周, X 线阴影完全消失, 比症状延长2~3周之久。治疗首选大环内酯类抗生素[1]。本文回顾并总结本院2005 年来收治的60 例支原体肺炎患儿的临床表现特点及应用大环内酯类药物治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年08月至2010年08月儿科收治住院及门诊的支原体肺炎患儿60例, 其中男40 例, 女20例; 年龄4 个月至14 岁, 平均7.3 岁, 经血清酶联实验检测，白细胞计数40 例正常， 占66.7%， 白细胞略有升高者20 例，占33.3%。
1.2 临床表现
所有患者均出现咳嗽，发热，体温高于38℃者55 例，占91.7%，低于38℃者5 例，占8.3%，其中高于39℃者35 例，占58.3%。咳嗽开始时为干咳，然后加重，继而引发阵发性刺激性呛咳，为29 例，占48.3%，而且出现顽固性剧烈咳嗽16例，占26.7%。在临床中，有24 例出现肺呼吸音变粗的现象，占40.0%，出现干性啰音者27 例，占45.0%，有湿性啰音者10例，占16.7%。一般病程为5~16 d，60 例患儿血清酶联实验检测呈阳性。经X 线检查，有间质浸润性病变者20例，表现为单侧或双侧不同程度的肺纹理增多，紊乱。有23 例表现为肺段实质浸润性病变，表现为肺段呈条索状或斑点状阴影，大小不等。且有部分患儿的肺门至肺野外有扇形的密度增高影出现，也有部分有边缘模糊的斑影。有11 例表现为小叶实质浸润性病变，表现为片状阴影，大小不一。部分患者局部出现与条索状阴影合并。6 例有胸膜改变，表现为肋膈角变钝或消失，局部胸膜变厚，有少量胸膜腔积液等现象。其他有少部分患儿伴有肺门淋巴结肿大，肺门结构不清，影像增浓，伴肺不张等现象。
1.3 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》第7版中肺炎支原体肺炎诊断标准[1]。临床上如有持续性剧烈咳嗽， 血清酶联实验检测呈阳性，胸片有点网状阴影，或斑状，斑片状或大片状阴影；或是全身症状比胸部体征明显； 或是白细胞计数正常或略有升高；或是使用大环内酯类药物疗效较好，但诸如青霉素类的抗生素无效；抑或是血清MP-IgM 呈阳性(使用肺炎支原体胶体检测试剂盒进行血清MP-IgM 检测)[2]，则诊断为本症。
1.4 纳入标准 ①符合肺炎支原体肺炎诊断标准。②年龄<14 岁。
1.5 排除标准 ①患病前有心肌炎、肝炎、风湿病等病未愈。②肺炎支原体特异性抗体检测阴性或青霉素、头孢类抗生素治疗有效。③血清相关病毒抗体检测阳性者。④结核菌素试验阳性者。
1.6 治疗方法
所有患儿全部使用大环内酯类抗生素进行治疗。具体方法为：使用阿奇霉素或红霉素进行静脉注射，剂量为10 mg/(kg/d)，连续使用5 d，然后停用3 d，观察病情，如病情得到控制，临床症状有明显改善后，改注射为口服。一般总的疗程为2~3周。如患儿有混合感染，加头孢类药物联合使用；如患儿肺部，喉部出现痰鸣音则加用氨溴索；如患儿出现喘息症状则加用沙丁胺醇，布地奈德等雾化剂吸入平喘，同时施以镇咳、退热等对症治疗。另外使用中药，脉冲微波，超短波辐射进行辅助治疗。
1.7 疗效评定标准
痊愈：症状、体征、胸部X 线片正常；显效：症状及体征消失，胸片阴影完全吸收或明显吸收；好转：症状、体征好转，体温下降，但未达到显效标准；无效：4 项指标无明显变化或加重。以痊愈和显效合计为有效。
2 结果
经过使用大环内酯类抗生素药物治疗，2~3 周后， 所有患儿均有明显好转， 其中54 例患儿已痊愈， 一期治愈率为90%，总有效率为100%。有2 例有腹痛等症状，经对症治疗后最后全部痊愈。
3 讨论
3.1 诊断 支原体肺炎在儿童呼吸道感染中越来越多, 已成为儿科常见病和多发病。本组资料表明支原体感染好发年龄以学龄前期和学龄期多见, 且女性多于男性, 与文献[3] 一致。支原体肺炎临床症状缺乏特异性, 外周血象和C 反应蛋白也没有特异性, 仅凭临床症状和外周血象, 很难与病毒感染及细菌感染区别; 同时在感染早期特异性血清抗体尚未产生, 早期诊断尚存在一定的困难, 易与病毒性肺炎及支气管肺炎相混淆。因此要注意特异性抗体检测, 并动态监测支原体抗体滴度变化。如果发病7~10 d 检测血清MP-IgM 阳性或IgG 抗体恢复期较急性期4 倍以上升高, 则提示近期有支原体感染。肺炎支原体分离培养是诊断肺炎支原体感染的金标准, 但阳性率较低, 且不能快速出结果, 临床用作诊断较少。聚合酶链反应是一种基因检测。检测咽拭子中MP-DNA, 此方法对MP 有高度特异性, 与其他支原体无交叉反应, 灵敏度高, 简便快捷, 可作为支原体感染的早期诊断方法, 但易出现假阳性。
3.2 治疗 肺炎支原体是介于病毒和细菌之间能独立生活的最小病原微生物, 由于缺乏细胞壁, 对头孢霉素和万古霉素等无效, 对抑制或影响蛋白质合成的抗生素效果较好, 如大环内酯类、四环素类等。由于小儿的生理特点, 目前首选药物为大环内酯类抗生素, 但支原体肺炎相对病程较长, 抗生素的使用方法及时间就很重要, 时间太长, 相对不良反应就多, 时间太短, 又恐治疗不彻底, 病情反复; 我院采用红霉素和阿奇霉素序贯治疗, 是从药代动力学、药效学为依据的[4], 取得了较好的疗效 ......
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