单纯白内障超声乳化手术以及联合房角粘连分离术治疗原发性闭角型青光眼的临床观察
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【摘要】 目的 探讨单纯白内障超声乳化手术以及白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术治疗原发性闭角型青光眼的效果。方法 原发性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者52例(60眼)，随机分为两组，A组行单纯白内障超声乳化手术，B组行白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术，观察术前术后的视力、眼压、中央前房深度、房角粘连程度、平均用药种类。随访期6个月。结果 两组组内术后的视力、眼压，中央前房深度、房角粘连程度及平均用药种类较术前均有改善；两组之间相比，B组效果更优于A组。结论 单纯白内障超声乳化手术及白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术是治疗原发性闭角型青光眼的安全有效的手段，而且后者的效果更优。
【关键词】白内障超声乳化手术；房角粘连分离术；原发性闭角型青光眼
青光眼是全世界范围内第二大致盲性眼病，在不可逆性致盲的原因中居于第一位[1]。原发性闭角型青光眼是我国最常见的青光眼类型。由于原发性闭角型青光眼很多合并有年龄相关性白内障，以及晶状体因素在闭角型青光眼发病机制中的进一步认识，白内障超声乳化手术已经引入原发性闭角型青光眼治疗[2,3]。我院自2006年开始行单纯性白内障超声乳化手术及白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术的对原发性闭角型青光眼患者进行治疗，现对二者的手术效果进行对比评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月至2010年1月在我院住院的经局部降眼压药物治疗及(或)YAG激光虹膜周切术效果不佳的原发性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障患者52例(60眼)，其中男23例(26眼)，女29例(34眼)，平均年龄(66.4±5.43)岁，按就诊顺序随机分为A、B两组，每组30只眼。两组患者的性别、年龄、青光眼类型、术前视力及眼压均无统计学意义。
1.2 手术方法 手术由同一位经验丰富的医生完成。
A组行单纯白内障超声乳化手术：0.4%奥布卡因表面麻醉，10点位行3.0 mm透明角膜切口，3点位行侧切口，注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，原位超声乳化碎核，抽吸残余皮质，再次注入粘弹剂，植入软性人工晶状体，抽吸粘弹剂，BSS液恢复前房，水密闭切口。
B组行白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术：手术基本步骤同A组，但在植入人工晶状体后，用粘弹剂针头向周边360°沿房角部位缓慢注入粘弹剂并下压虹膜根部使之下陷，如有周边前粘连，可以晶状体调位钩进行钝性分离，其后步骤同A组。
1.3 观察项目 患者随访6个月，分别记录患者术前、术后第6月的最佳矫正远视力(LogMAR)，眼压(Goldmann压平眼压计)，前房深度(Pentacam仪)和前房角(Goldmann房角镜)情况。术后眼压仍高者，视情况给予局部降眼压药物。
2 结果
2.1 视力 A组术前最佳矫正远视力(0.69±0.45) LogMAR，术后6月最佳矫正远视力(0.24±0.23) LogMAR；B组术前最佳矫正远视力(0.64±0.42) LogMAR，术后6月最佳矫正远视力(0.23±0.21) LogMAR。经t检验，两组之内术前术后均有统计学意义(P<0.05)，两组之间术前术后均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 眼压 术后6月眼压较术前眼压在A、B两组均下降，差异具有统计学意义。在A、B两组之间，术前眼压两组之间无统计学意义，术后6月眼压B组低于A组，差异具有统计学意义。(见表1)
2.3 前房深度 术后6月前房深度较术前在A、B两组均加深，差异具有统计学意义。在A、B两组之间，术前前房深度两组之间无统计学意义，术后6月前房深度B组大于A组，差异具有统计学意义。(见表2)
2.4 房角 A组平均房角关闭范围术前为260°±36°，术后6月202°±33°；B组平均房角关闭范围术前为257°±35°，术后6月54°±29°。经t检验，两组之内术前术后均具有统计学意义(P<0.05)，两组之间术前无统计学意义(P>0.05)，术后具有统计学意义(P<0.05)。
2.5 用药种类 所用的降眼压药物包括2%美开朗、1%毛果芸香碱及1%派立明中的一种或几种。A组平均用药种类术前为2.23±0.68，术后6月0.70±0.70；B组平均用药种类术前为2.33±0.66，术后6月0.40±0.56。经t检验，两组之内术前术后均具有统计学意义(P<0.05)，两组之间术前术后均无统计学意义(P>0.05)。
2.6 并发症 A组患者均未出项并发症，B组患者有3眼术中出现少量前房出血。
3 讨论
对于药物治疗及YAG激光虹膜周切术治疗效果不理想的原发性闭角型青光眼，传统治疗方法是实施滤过性小梁切除手术。滤过性手术虽然成功率较高，但也有一些严重的并发症，如术后低眼压浅前房、脉络膜脱离、恶性青光眼等，而且滤过性手术会加速年龄相关性白内障的发展，很多患者不得不再次行白内障手术[4]。而且在我国闭角型青光眼多为瞳孔阻滞型机制，晶状体虹膜隔在其中发挥了很大的作用[5,6]，这就提示我们，去除晶状体的因素，可能是治疗闭角型青光眼的另一种方法。
随着白内障超声乳化手术的不断成熟和普及，我们可以考虑首先选择白内障超声乳化手术来治疗原发性闭角型青光眼。白内障术后由于晶状体的摘除和人工晶状体的植入，可以使中央前房加深，瞳孔缘相对位置平坦，瞳孔阻滞解除，同时周边虹膜膨隆减轻或消失，使房角开放，从而降低眼压。我们在此研究中也进一步证实了这一点。
但是，单纯的白内障超声乳化手术，只是打开了部分关闭但未粘连的房角，对于粘连性的房角关闭，它的作用还是有限的。考虑到此因素，房角粘连分离术亦被提出。术中利用粘弹剂的机械力量，使还不太紧密的粘连打开，对于较紧密的粘连，可以配合使用晶状体调位钩进行钝性分离，这样最大限度的开放房角，以加强单纯白内障超声乳化手术的降眼压的效果[3]。我们的研究也显示，白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术与单纯白内障超声乳化手术相比，术后中央前房加深更明显，房角开放度更大，术后眼压降低效果更佳。但是我们也发现仍有一小部分患者术后眼压控制不佳，经分析均为青光眼病史较长，考虑一方面粘连时间太久粘连不容易打开，另一方面小梁功能已经下降，纵使房角开放，亦不能代偿房水排出；对于此类患者，还需要进一步行滤过性手术。
总之，单纯白内障超声乳化手术及白内障超声乳化手术联合房角粘连分离术对于药物治疗或YAG激光虹膜周切术治疗效果不佳的原发性闭角型青光眼患者，仍是安全、有效的治疗手段，它们都可以使前房角不同程度的重新开放，使眼压不同程度的降低；而且二者相比较，后者的效果更好。但是随着时间的推移，其开放的房角会不会再次关闭、降眼压效果会不会维持，仍有待于进一步的随访观察。
参 考 文 献
[1] Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol,1996,80:389–393.
[2] Ming Zhi Z, Lim AS, Yin Wong T ......
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