定点顿拉手法结合银质针治疗臀上皮神经痛症的临床研究
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2.2 对照组 患者俯卧位于治疗床上，找准髂嵴上缘病变部位的压痛点，用龙胆紫标记进针点后常规碘伏消毒，铺无菌洞巾戴无菌手套，于痛点标记处垂直皮肤进针，做从皮下至骨膜的带状浸润，可根据症状适当向疼痛波及的组织，如骶棘肌、腰方肌、臀中肌方向做适度浸润阻滞[4]，回吸无血后注入 2%利多卡因注射液4 ml、醋酸曲安奈德注射液3 ml混合液，出针后垫无菌纱布轻柔按压，1次/周，共治疗3次。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 痊愈：自觉症状完全消失，腰部活动灵活，无压痛点；显效：自觉症状基本消失，腰部活动明显好转，压痛点触诊稍有不适。有效：自觉症状及腰部活动较前有所减轻，压痛点触诊时稍有压痛；无效：症状及体征无变化。
3.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行秩和检验、χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
3.3 结果
3.3.1 定点顿拉手法疗效 治疗组120例患者共128臀，予以定点顿拉手法1次治疗后，治愈57臀，显效34臀，有效21臀，无效16臀，治愈率44.5%，总有效率87.5%。
3.3.2 2组临床疗效比较 纳入治疗的2组180例患者共191臀，治疗结束后1周、1年进行2次随访，观察近期及远期疗效，无脱落病例。2组临床疗效比较，见表1。治疗结束后1周随访，治疗组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后1年随访，治疗组总有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。
4 讨论
臀上皮神经由L1-3脊神经后支的外侧支构成，从起始到终止大部分走行在软组织中，在腰神经穿出椎间孔后，沿肋骨或横突的背面和上面走行，在横突上被纤维束固定，由深向浅进入骶棘肌，向下向外行走于骶棘肌内，再向下向内走出骶棘肌进入腰背筋膜浅层深面，走出深筋膜并穿行于皮下浅筋膜层，在皮下跨越髂嵴内侧段上方的腰背筋膜后叶，在髂嵴上缘附着处穿过固定的骨性纤维孔道入臀[5，6]，该孔道对神经起到保护作用，以免遭到异常挤压，入臀后分布于臀部的皮下脂肪组织内，三支皮神经总称为臀上皮神经。臀上皮神经进入臀部后仍在浅筋膜中走行，向下沿大腿后外侧达腘窝平面以上。
从臀上皮神经的解剖和腰臀部生物力学来看，人体腰臀部两侧肌肉和筋膜有着相互拮抗或协同的作用，以维持脊柱活动时人体重心的相对稳定。当躯干突然扭转、左右侧弯或弯腰时，骶棘肌、腰方肌与髂骨相连接处的肌肉、肌腱及腰背筋膜可被突然牵拉或过度伸引而遭受损伤，臀上皮神经也可因被拉长而从骨性纤维孔道移出，即中医学所谓的“筋出槽”[7]，久坐或长时间弯腰姿势的情况下也会导致臀上皮神经及其周围的肌肉、肌腱、腰臀部筋膜的慢性损伤。无论何种损伤都会出现不同程度的炎症反应，产生致痛物质而引发疼痛，疼痛诱发反射性的肌紧张及肌痉挛，使臀上皮神经及周围软组织缺血，导致神经营养障碍，同时，臀上皮神经随着运动而被动异常磨擦，被束缚在肌肉、筋膜之间的神经束出现水肿、变粗，并与周围的组织粘连，进一步加重臀上皮神经的疼痛，有时疼痛可沿大腿后外侧向下放射，但不过膝。
臀上皮神经痛症治疗的关键在于消除局部无菌性炎症，松解臀上皮神经“入臀点”周围的软组织粘连，使神经回纳于骨纤维管内。定点顿拉手法的发力点在下肢，通过瞬间发力，拉力迅速传导至力量的集中点移位臀上皮神经处，使移位的臀上皮神经瞬间还纳于髂嵴上缘固定的骨性纤维孔道内，神经得以复位，同时，也能够使痉挛的骶棘肌、腰方肌、腰臀部筋膜得到松解，对于纠正臀上皮神经的解剖位置及腰臀部生物力学平衡，消除神经压迫及异常磨擦具有良好的治疗作用，特别对于早期臀上皮神经痛症患者，只存在臀上皮神经移位伴周围软组织轻度无菌性炎症而无明显神经水肿、变粗及粘连，一般情况下1次定点顿拉手法便可获得治愈。对于慢性臀上皮神经痛症患者，臀上皮神经周围无菌性炎症明显，髂嵴上缘移位神经在长时间受压或被反复异常磨擦后神经严重水肿、变粗，且与周围组织广泛粘连，单纯定点顿拉手法难以取得显著疗效，我们采取银质针与定点顿拉手法相结合进行治疗。宣蛰人(1972)发现[8]，可以不切断臀上皮神经而是通过银质针松解其周围损害性病变的软组织达到解除疼痛。王福根等[9]通过动物实验观察到慢性软组织损伤后形成的粘连、瘢痕等不可能通过自身机制吸收和消除的病理结构，经过银质针治疗后呈现吸收和再生的良好过程。银质针具有良好的导热性与柔韧性，针体刺入病变组织，在针尾进行加热后，可以使病变软组织内部温度达到 40℃~55℃，使痉挛的肌肉、肌腱迅速得到松解，降低腰臀部筋膜内异常压力，建立新的血液侧支循环，缺血神经的血液循环得到改善，特别是能够消除移位神经周围的组织粘连、水肿及无菌性炎症，是定点顿拉手法获得成功的前提。神经阻滞只能在一定程度上起到减轻无菌性炎症及止痛的作用，当止痛和激素作用退去后，粘连和瘢痕没有得到根本的解决，移位的神经也得不到复位，故疗效不能持久。作者认为，定点顿拉手法结合银质针对臀上皮神经痛症具有良好的治疗作用，此疗法治疗周期短、效果好，不易复发，值得临床推广应用。
参考文献
[1]冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京:中国科学技术出版社,2002:160-173.
[2]魏美钢，贺毅，王必胜，等. 臀上皮神经卡压综合征的诊断与治疗.中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):62-64.
[3]吕有魁，何宗宝，陈东昌，等.22例误诊为腰椎间盘突出症的臀上皮神经卡压症. 颈腰痛杂志，2009，30(2):177-178.
[4]石崇俭.疼痛.阻滞与解剖彩色图谱.人民卫生出版社,2006:223.
[5]Berthelot JM, Delecrin J, MaugarsY, et al.A potentially underrecognized and treatable cause of chronic back pain: entrapment neuropathyof the cluneal nerves ......
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