血清肌酐作为急性肠梗阻手术指征的可行性研究
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1.6 统计学分析结果
χ2=(20-25.54)2/25.54+(78-72.45)2/72.45+(29-23.46)2/23.46+(61-66.54)2/66.54=1.2017+0.4252+1.3083+0.4613=3.40
查表P< 0.05，接受两组比率差异具统计学意义。实验组的手术指征较对照组优越。
2 讨论
2.1 急性肠梗阻手术指征与手术时机的概述
急性肠梗阻的治疗包括非手术治疗与手术治疗。延误诊断、拖延手术时机是造成急性肠梗阻患者死亡的重要原因，而过于积极的剖腹又使患者承受不必要的手术打击。因此，急性肠梗阻的手术指征的判断对肠梗阻患者的预后有重要的意义。理论上，如果手术不可避免，那么，最佳的手术指征应该是：向绞窄性肠梗阻进展已不可逆转，但尚未达到肠管坏死的程度[3，4]。现行传统手术指征判断标准①~⑥，界线模糊，干扰因素多，误差大，很大程度依赖主观感觉与临床医生的经验积累，敏感性与特异性都不高。第⑦、⑧点虽然较为清晰，但往往此时肠管已经坏死，甚至坏死的范围广泛，延误治疗。敏感性低。有鉴于此，国外出现根据临床表现、腹部8线检查及简单的实验室检查结果进行计分，制定了肠梗阻指数计分法，当肠梗阻指数超过一定分值时，应手术治疗，具有一定的价值。四川大学华西医院周彤等采用回顾性分析方法探讨全身炎症综合征(SIRS)评分及血清酶谱检测对早期绞窄性肠梗阻的诊断及掌握手术指征的意义[5]。但这种评分的方法尚处于探索阶段，而且指标多，可操作性不强，准确性有待观察。
2.2 血肌酐检测作为手术指征的优点以及可能的机制
本组，实验组最佳手术指征率比传统组高，且有统计意义(P<0.05)，说明以血肌酐升高作为手术指征优于传统手术指征。
血肌酐临床上常用来作为判断肾小球滤过功能(GFR)的指标。肠梗阻共有的病理生理变化包括肠内容物在肠腔内通过障碍、腹压升高、体液电解质丢失、酸硷平衡失调及毒素吸收[6]，其中后四项是中后期的病理生理变化，对应的病理分期是肠狡窄早期至肠坏死。这些病理生理变化可致下腔静脉和胸腔内压增加，使心输出量减少，从而减少了肾脏的血液灌注[7]；另外，急性肠梗阻导致腹内高压对肾实质和肾动静脉的直接压迫作用，导致肾血流量的减少和肾血管阻力增加，引起肾小球滤过率降低以及肾小管钠水潴留[8]；同时，肾素、血管紧张素、醛固酮激素系统活性增高，导致肾血管收缩、水钠潴留，尿量和含氮物质的排出进一步减少。体液电解质丢失、酸碱平衡失调致低血容量，肾脏灌注量不足，氮质血症；肠梗阻产生的如组织胺、胆碱、血管活性物质及5-HT等毒素通过腹膜吸收进入血循环，导致肾小球滤过功能受损[6]；这些途径均可能使血清肌酐升高。在多重因素叠加作用下，血肌酐升高超过正常值。此时，相应地，肠梗阻一系列的病理生理变化发展，如不手术介入，肠绞窄、肠坏死成为必然。因此，血肌酐的升高与单纯性肠梗阻向肠绞窄发展存在相应的关系。
血肌酐(Scr)水平增高初期，肠管处于向绞窄性肠梗阻进展已达不可逆转的阶段，但尚未达到肠管坏死的程度。而此时恰好是急性肠梗阻的最佳手术指征。如果可以排除其他因素引起的血清肌酐升高，作为急性肠梗阻手术指征及手术时机判断标准，血肌酐的测定它是一个特异性高的指标，在起病时没有合并肾功能不全的患者，这一点容易达到。是一种敏感性高的指标。
老年患者、长期消耗患者、幼儿肠梗阻患者的机体反应差，语言表达能力不佳，血清肌酐数据为仪器检测，不受主观因素影响，因此更适用。
血清肌酐的检测使用的仪器为全自动生化分析仪，技术成熟可靠。现二级及以上医院甚至部分一级医院都可开展，简便可行，成本低廉。本方法大大提高手术介入的准确性与及时性，并提供急性肠梗阻治疗决策新思路。
参考文献
[1]夏穗生.腹外科急症诊断与治疗.陕西:世界图书出版西安公司,2003:158-168.
[2]吴孟超.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1491.
[3]陈军,何晓东.肠梗阻手术时机的选择.中国医刊,2002,37(6):340-341.
[4]杨联国,王羽,刘小东,等.粘连性肠梗阻54例手术治疗体会.腹部外科, 2007,20(3): 170-171.
[5]周彤,伍晓汀.周业江,等.全身炎症反应综合征评分及血清酶谱检测对绞窄性肠梗阻的诊断及意义 ......
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