曲美他嗪改善扩张型心肌病患者心功能的临床研究
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【摘要】 目的 研究曲美他嗪改善扩张型心肌病患者心功能的疗效。方法 60例扩张型心肌病患者随机分为治疗组和对照组各30例,治疗组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用曲美他嗪，对照组给予常规抗心力衰竭治疗。观察治疗前后临床疗效、6 min步行试验、超声指标的变化。结果 治疗6个月后，治疗组治疗后其疗效、6 min步行试验、超声指标均较对照组有明显改善(P<0.05)。结论 曲美他嗪能明显改善扩张型心肌病患者的心功能，逆转心室重构。
【关键词】
曲美他嗪；扩张型心肌病；心力衰竭
扩张型心肌病(DCM)主要表现为心脏扩大、慢性心力衰竭、心律失常,最终导致病情恶化, 曲美他嗪作为新型的抗心肌缺血、改善心肌能量代谢的药物，在临床中得到越来越广泛的应用，但对DCM的疗效报道甚少。我院对部分扩张型心肌病患者在常规治疗的基础上予以曲美他嗪治疗，取得良好的疗效，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 全部病例经过详细体格检查、超声心电图、胸部X光检查、心电图等方法排除了冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、病毒性心肌炎和心包疾病，均符合WHO/ISH制订的DCM诊断标准，均并发充血性心力衰竭，采用随机法分为两组，治疗组30例，其中男16例，女14例，年龄35~70(平均48.5)岁，用药时心功能(按NYHA分级)Ⅱ级12例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例；对照组30例，其中男18例，女12例，年龄36~71(平均49.5)岁，用药时心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，两组均无严重的窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘、低血压等，两组患者年龄、性别、心衰程度也相似，具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法 对照组：给予洋地黄、利尿剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)等常规抗心衰治疗。治疗组在上述治疗的基础上加用曲美他嗪(商品名：万爽力，由法国施维雅药厂生产)20 mg，3次/d，两组疗程均为6个月。观察两组治疗前后临床疗效、6 min步行试验及超声指标值：左室舒张末期内经(LVD)、左室收缩末期内经(LVS)、射血分数(EF),每搏量(SV)、每分钟心排血量(CO)。
1.3 疗效判定标准 显效：①心功能改善≥2级。②心影缩小，心电图改善显著；有效：心功能改善≥1级，以上症状减轻或肺部啰音减少；无效：治疗后症状、体征不变、加重或死亡。
1.4 统计学分析 采用SPSS 14.0软件进行数据处理，数据以均值±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效比较 对照组30例治疗后显效8例，有效13例，无效9例，总有效率70%；治疗组30例治疗后显效11例，有效17例，无效2例，总有效率93.33%。治疗组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组治疗前后6 min步行距离比较 见表1
2.3 超声心动图的改变 两组治疗前后超声心动图改变见表2
2.4 不良反应 1例服药1周后出现轻微腹胀，给予口服多潘立酮，其他受试者对曲美他嗪的耐受性良好，未出现与药物相关的不良反应，坚持全程用药。治疗前后血尿常规、肝肾功能无明显变化。
3 讨论
DCM患者因心肌病变各房室腔扩大，二尖瓣、三尖瓣环增大，心肌心内膜纤维化，心脏收缩功能障碍，心排血量减少，心脏残余量增多，左室舒张增高，肺循环与体循环淤血，产生顽固性、慢性心力衰竭。由于神经内分泌因子的长期慢性激活导致心肌结构、功能、表型的变化,临床表现为心肌质量、心室容量的增加及心室形状的改变，即心室重塑，同时加重心肌损伤，心功能恶化，而心室重塑，心肌损伤，心功能恶化又进一步激活神经内分泌因子，形成恶性循环[1]。同时CHF存在心肌缺血、缺氧、心肌细胞的能量供应绝对或相对不足，能量的利用障碍终将进一步导致心肌细胞坏死，心肌细胞减少，使心肌总体收缩力下降，心肌纤维化又使心室顺应性下降，心室重构更明显[2]。所以对于CHF，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题[3]。
近年来认识到心力衰竭患者存在心肌能量代谢障碍，心肌细胞能量代谢失调是充血性心力衰竭的病理生理机制之一，曲美他嗪是一种优化心肌能量代谢，具有独特作用机制的抗心肌缺血药物[4]，能选择性抑制线粒体酶，有效抑制心肌缺血时游离脂肪酸的β氧化，促进葡萄糖有氧氧化，使缺氧状态下的心肌细胞更有效地利用有限的氧产生ATP，并促进糖分解和有氧氧化偶联，避免细胞酸中毒，防止钙离子超载；同时促使游离脂肪酸合成磷酯，保护心肌细胞膜，促进心肌细胞功能恢复，发挥基于优化线粒体能量代谢的心肌保护作用，通过提高氧的利用效率来满足心肌细胞对氧的需求，达到改善心力衰竭的作用[5-7]。本研究应用曲美他嗪治疗后患者的 LVEF、CO、SV 显著增加，LVD、LVC 均明显下降,显示了其良好的改善心功能作用。说明了在常规治疗基础上加用万爽力长期治疗，可能通过促进葡萄糖氧化产生更多ATP，增强心脏收缩功能，且可减少酸中毒,减少钙超载，增加细胞膜磷脂合成，保护细胞膜，有助于防止左室进一步扩张，减少心力衰竭发作加重，进而改善左室重塑及心肌复极差异，改善心功能及降低严重室性心律失常发生率进而降低死亡率[8]。6 min步行距离是较好地反映心功能状态及运动耐受力的试验，本文研究结果表明，治疗组患者治疗后6 min步行距离较对照组有显著增加，明显地提高DCM心力衰竭患者的心功能耐量活动，有效提高生活质量[9]。总结本研究，曲美他嗪治疗扩张型心肌病疗效显著，无明显不良反应，是一种安全、有效方法，将成为治疗原发性扩张型心肌病一种新的治疗手段，值得临床上推广应用。
参考文献
[1]Hasegawa K， Iwaikanai E, Sasayama S. Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the degulation of heart failure. J cell physiol，2001,186(1)：11-18.
[2]Kantor PF, LacienA, Kozak R, et al. The antinginal drugtrimetazidine shifts cardiac energy metablism from fatty acid exidation to glucose oxidation by inhibitiny mitochondral long chainketcacylcoenzyme a thiolase.Circ Res,2000,86(2):580.
[3]Wolff AA, Rotmensch HH, Stanley WC, et al. Meabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease:the clinicians, perspective ......
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