曲美他嗪治疗缺血性心脏病心功能不全60例临床分析
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【摘要】 目的 观察曲美他嗪治疗缺血性心脏病心功能不全的临床疗效及安全性。方法 选择116例缺血性心脏病心功能不全患者随机分为治疗组60例和对照组成56例。对照组给予正规抗心力衰竭治疗；治疗组在对照组常规治疗基础上加服曲美他嗪20 mg，每日3次。2组疗程均为6个月。观察2组治疗前后临床疗效、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、血清B型尿钠肽(BNP)、6 min步行试验及药物不良反应等。结果 治疗6个月后，治疗组的总有效率93.3%显著高于对照组75.0%(P<0.05)；在LVEDD、LVEF、6 min步行距离结果及BNP改善的程度等方面，治疗组均优于对照组(P<0.05)；治疗组发生药物不良反应少而轻微。结论 缺血性心脏病心功能不全患者长期服用曲美他嗪可使心功能改善，安全有效。
【关键词】
曲美他嗪；缺血性心脏病;心功能不全
缺血性心脏病(ischemic cardiomyopathy,ICM)近年来,随着细胞分子生物学的研究进展，通过改善心肌能量代谢治疗ICM正受到人们的关注。曲美他嗪作为一种优化心肌代谢的药物，抑制自由基的生成，抵制体内炎性反应[1]，对心力衰竭有改善作用，与B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI有协同作用，而且不引起血流动力学的改变。我院对116例ICM心功能不全患者在常规治疗的同时加用曲美他嗪，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年1月至2010年10月在我住院的ICM心脏功能不全患者116例，均符合世界卫生组织和国际心脏病学会(WHO/ISFC)“关于心肌病定义与分类”中ICM诊断标准。116例患者随机分为2组。治疗组60例，其中男40例，女20例，年龄21~53(42±11)岁；心力衰竭病程9个月~15年，平均(3.5±2.3)年；心功能NYHA分级；Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；对照组56例，其中男38例，女18例，年龄20~55(41±10)岁；心力衰竭病程8个月~16年，平均(3.3±2.1)年；心功能NYHA分级；Ⅱ级32例，Ⅲ级24例。2组在性别、年龄、病程及心功能分级上差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 2组患者均在控制(或无)急性心力衰竭后，心功能相对稳定期，对照组给予正规抗心力衰竭治疗(常规应用达到靶剂量刑/最大耐受剂量ACEL/ARB和B受体阻滞剂，合理应用利尿剂、洋地黄和抗凝药物治疗)，治疗组在对照组基础上加用盐酸曲美他嗪片(商品名根克通，瑞阳制药有限公司生产)20 mg口服，每日3次。疗程均为6个月。
1.3 观察指标 所有患者于开始治疗前以及药物治疗6个月后，按NYHA标准分别进行心脏功能分级，行超声心动图测量左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)，检测血清B型尿钠肽(BNP)，行6 min步行试验等。同时监测血尿常规、肝肾功能，心电图及药物不良反应。
1.4 疗效判定标准 依据卫生部药政局制定(新药治疗研究指导原则)疗效标准评定[2]，按NYHA标准进行心功能分级。显效：心功能改善2级以上，或达心功能Ⅰ级，症状及体征基本消失；有效；心功能改善Ⅰ级以上，症状及体征有所改善；无效；心动能改善不足Ⅰ级，或心功能无改善或恶化。
1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包。计量资料用(X+S)表示，组间比较采用成组设计的t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；2组疗效比较采用X检验。P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
2.1 组临床疗效比较，治疗6个月后治疗的总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 组心功能指标及BNP的比较与治疗前比较,2组治疗6个月后LVEDD、LVEF、6 min步行距离及BNP均有明显改善(P<0.05或P<0.01),且治疗组均优于对照组(P<0.5),见表2
2.3 不良反应 治疗组出现轻微恶心2例；对照组出现头晕2例，恶心1例。均未影响继续治疗。2组患者治疗后复查肝肾功能、血尿常规均无显著变化。
3 讨论
心力衰竭(heart failure,HF)是由心脏结构性或功能性疾病导致的一组复杂的临床综合征[3]，体液、细胞免疫反应所致心肌炎和心肌细胞能量代谢失调为其可能致病因素。曲美他嗪为新型代谢类细胞保护剂，有保护线粒体功能、减轻细胞内酸中毒、钙超载、清除氧自由基和抗氧化作用，抑制中性粒细胞聚集，减少心肌缺血损伤等作用。其机制为：①通过抵制3酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用从而增加葡萄糖的有氧代谢，减少耗氧，达到耗有限氧产更多ATP[3]，增加心脏的收缩功能。②减轻由于缺血引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性，减少钙超载，从而起到保护心肌细胞的作用[4]。③减轻自由基及内皮素-1的释放，保护内皮功能[5]，减少心股细胞的损伤。④减轻心肌细胞内Ca2+ 和Na+的积聚，维持线粒体功能。⑤抑制心肌组织中中性粒细胞浸润。⑥增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，并不影响冠状脉血流。⑦能够加速磷脂的合成更新从而使细胞膜免受破坏，提高心肌收缩功能。⑧能够增加心肌的肾上腺素能受体的敏感性。有研究发现：给心力衰竭大鼠服用曲美他嗪，8周后曲美他嗪组α肾上腺素能受体密度提高了54%，β肾上腺素能受体密度提高了30%，而对照组受体密度无明显变化，表明曲美他嗪增加心肌的肾上腺素能受体敏感性，阻止肥厚的发展，维护细胞膜的动态平衡可以作为心力衰竭治疗的一种方向[6]。另一个方面即ICM心力衰竭也是一个炎症反应过程，越来越多的证据表明炎症反应在ICM心力衰竭的发生发展中发挥着重要作用，文献报道心力衰竭患者血清炎性标志物增高水平与ICM心力衰竭的严重程度呈正比关系。抗炎药是治疗ICM心力衰竭的新药物[7]，研究报道：曲美他嗪能抑制不稳定型心绞痛PCI过程中血清LL-6和CRP浓度的升高，抑制体内的火性反应，保护心脏细胞。
本组研究显示，治疗6个月后治疗组的总有效率显著高于对照组，治疗组的LVEDD、LVEF、6 min步行距离结果及BNP改善的程度均优于对照组，且治疗组发生药物不良反应少而轻微。由此可见在常规治疗的同时加用曲美他嗪治疗缺血性心脏病心功能不全患者疗效显著，安全性好，但鉴于本组样本较小，有待于较大规模及设计更严格临床试验进行验证。
参考文献
[1]刘素云，李拥军,张辉,等.曲美他嗪对冠状动脉介入术过程中血清白细胞介素6和C反应的蛋白的影响.临床心血管病杂志，2007，23(1):15-17.
[2]陈新谦.新药治疗研究指导原则.北京：人民卫生出版社，1994:217-218.
[3]Molhoek SG ......
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