探讨急性心肌梗死患者溶栓治疗的临床效果
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死溶栓治疗的临床效果。方法 对我院2009年09月至2010年12月收治的36例急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，观察冠脉再通率及并发症的发生情况。结果 经过有效的溶栓治疗后，36例急性心肌梗死患者中32例再通，4例未通，再通率为88.9%，并发症少。结论 静脉溶栓治疗心肌梗死有效的降低了心肌梗死患者的死亡率。
【关键词】
急性心肌梗死；溶栓治疗；缺血性坏死
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。我院对采用溶栓治疗36例急性心肌梗死的患者，效果良好，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择我院自2009年09月至2010年12月收治心肌梗死患者97例，其中36例符合溶栓条件。男24例，年龄47~69岁，平均52.5岁；女12例，年龄49~70岁，平均54.5岁。
1.2 溶栓条件 适应证：①两个或两个相邻导联ST段太高，或者病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病<12 h，患者年龄<75岁；[1];②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，可慎重进行。③ST段抬高偶的心梗，发病时间已达12~24 h，但有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。禁忌证：①有出血性脑卒中史。②有颅内肿瘤。③可疑为主动脉夹层。④近期有活动性内脏出血、外科大手术史、创伤史等。
1.2 溶栓方法 溶栓前口服肠溶阿斯匹林片150~300 mg，平躺于X线诊断床上，严格无菌操作，经股动脉鞘管注入肝素5000单位后，行冠脉造影，直接使闭塞的冠状动脉显影。先向冠状动脉内注入硝酸甘油0.2~0.3 mg，重复造影，以排除冠状动脉痉挛，再从导管注入尿激酶4单位，而后以6000单位/分钟输注，输注期间每15 min对梗死相对的冠脉重复造影1次，直至血管再通，血管再通后输注速率减半，持续1 h。
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1.3 统计学方法 EXCEL 2003进行数据统计，计数资料用率(%)来表示。
2 结果
本组36例患者中32例再通，4例未通，再通率为88.9%。出现再灌注心律失常者9例，占25%，均经积极的对症治疗缓解。
3 讨论
3.1 急性心肌梗死的病因[2]急性心肌梗死是由于冠状动脉供血突然中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。患者多有动脉粥样硬化，斑块致冠状动脉的管腔狭窄，加之继发性复合性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注期血量下降以及因血压升高、情绪激动、体力劳累、心动过速、等导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足。
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3.2 临床表现 ①疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。②全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48 h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。③胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。④心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2周内，而以24 h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。⑤低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。⑥心力衰竭：发生率30%~40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。
特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的患者，诊断较困难。凡年老患者突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。此外年老患者有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
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3.3 防治 近20年来，由于监护和治疗水平的提高，急性心肌梗死死亡率明显降低，。但再梗死或多次梗死的患者增多，成为心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗死后的康复和二级预防，提高患者的生活质量和恢复工作能力。心肌梗死后二级预防包括：①对患者及其家属进行卫生宣教，加强患者及家属对该病的认识，以及各种防治措施，减少对该病的恐惧，在防治中能积极予以配合[4]。②安排饮食，减少总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量[3]。③吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素，所以劝患者戒烟。
参考文献
[1]胡大一.急性sT段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2008，47(2)：170-174.
[2]王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：278.
[3]王元.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理.当代护士，2006.6：37.
[4]宋丽燕.冠心病病人的心理护理.长春中医药大学学报，2006，22(3)：35-35., http://www.100md.com(陈郁)
【关键词】
急性心肌梗死；溶栓治疗；缺血性坏死
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。我院对采用溶栓治疗36例急性心肌梗死的患者，效果良好，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择我院自2009年09月至2010年12月收治心肌梗死患者97例，其中36例符合溶栓条件。男24例，年龄47~69岁，平均52.5岁；女12例，年龄49~70岁，平均54.5岁。
1.2 溶栓条件 适应证：①两个或两个相邻导联ST段太高，或者病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病<12 h，患者年龄<75岁；[1];②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，可慎重进行。③ST段抬高偶的心梗，发病时间已达12~24 h，但有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。禁忌证：①有出血性脑卒中史。②有颅内肿瘤。③可疑为主动脉夹层。④近期有活动性内脏出血、外科大手术史、创伤史等。
1.2 溶栓方法 溶栓前口服肠溶阿斯匹林片150~300 mg，平躺于X线诊断床上，严格无菌操作，经股动脉鞘管注入肝素5000单位后，行冠脉造影，直接使闭塞的冠状动脉显影。先向冠状动脉内注入硝酸甘油0.2~0.3 mg，重复造影，以排除冠状动脉痉挛，再从导管注入尿激酶4单位，而后以6000单位/分钟输注，输注期间每15 min对梗死相对的冠脉重复造影1次，直至血管再通，血管再通后输注速率减半，持续1 h。
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1.3 统计学方法 EXCEL 2003进行数据统计，计数资料用率(%)来表示。
2 结果
本组36例患者中32例再通，4例未通，再通率为88.9%。出现再灌注心律失常者9例，占25%，均经积极的对症治疗缓解。
3 讨论
3.1 急性心肌梗死的病因[2]急性心肌梗死是由于冠状动脉供血突然中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。患者多有动脉粥样硬化，斑块致冠状动脉的管腔狭窄，加之继发性复合性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注期血量下降以及因血压升高、情绪激动、体力劳累、心动过速、等导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足。
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3.2 临床表现 ①疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。②全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48 h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。③胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。④心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2周内，而以24 h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。⑤低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。⑥心力衰竭：发生率30%~40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。
特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的患者，诊断较困难。凡年老患者突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。此外年老患者有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
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3.3 防治 近20年来，由于监护和治疗水平的提高，急性心肌梗死死亡率明显降低，。但再梗死或多次梗死的患者增多，成为心肌梗死后死亡的主要原因之一。因此除在急性期应积极治疗外，还应加强心肌梗死后的康复和二级预防，提高患者的生活质量和恢复工作能力。心肌梗死后二级预防包括：①对患者及其家属进行卫生宣教，加强患者及家属对该病的认识，以及各种防治措施，减少对该病的恐惧，在防治中能积极予以配合[4]。②安排饮食，减少总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量[3]。③吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素，所以劝患者戒烟。
参考文献
[1]胡大一.急性sT段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2008，47(2)：170-174.
[2]王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：278.
[3]王元.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理.当代护士，2006.6：37.
[4]宋丽燕.冠心病病人的心理护理.长春中医药大学学报，2006，22(3)：35-35., http://www.100md.com(陈郁)