脑出血42例的急诊护理体会
脑出血(Intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于脑实质内血管的非创伤性的自发性出血，有较高的发病率、致残率和病死率。脑出血急性期病情比较危重，除积极防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿外，应控制各种导致颅内压增高的诱发因素。在护理方面，严密观察病情，定时观测基础生命体征，积极预防并发症，对于治疗和预后都有重要意义。现将我院2008年6月至2010年1月收治的42例脑出血患者的护理方法及体会进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例是经我院门诊急诊入院的患者，均符合第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，且经头颅CT证实为脑出血。其中男25例，女17例，年龄39~75岁，平均年龄(57.3±11.9)岁。既往有高血压病史39例。患者深昏迷5例，中度昏迷8例，浅昏迷11例，嗜睡或神志模糊9例，清醒9例。
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1.2 头颅CT表现
头颅CT扫描示内囊出血者13例，基底节出血10例，丘脑出血11例，脑叶出血8例。
1.3 临床表现
脑出血一般起病急骤，无预兆，本组患者发病时有瞳孔散大、血压升高、头痛、眩晕、呕吐、偏瘫、失语、尿失禁、意识障碍等临床表现。
2 护理
2.1 急性期护理
2.1.1 严密观察病情，监测生命体征变化 ①意识变化：意识变化是判断脑水肿和颅内压高低的重要指征之一。可通过对话、呼唤姓名、给予痛觉刺激等判断患者的意识水平。②瞳孔变化：瞳孔受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配[1]，当脑出血或脑疝时动眼神经受压可使瞳孔的大小、形态、对光反射发生变化，因此观察瞳孔变化对于了解病情有重要意义。观察间隔为5~10 min，观察瞳孔及眼球活动的变化，为抢救争取时间。③呕吐的观察：观察患者呕吐物的颜色、性状、量，如呕吐物为咖啡样液体提示发生应激性溃疡，为防止消化道出血，一般发病24 h内禁食，于第三日鼻饲，每次鼻饲前先抽胃液，严密观察胃液颜色，一旦有问题及时与医生联系。④观察血压、呼吸和体温变化：脑出血急性期多伴有高血压，血压越高越会加重脑出血及脑疝的发生[2],一般2 h观察一次血压；病情危重的脑出血患者常出现潮氏呼吸、叹气样呼吸、库氏呼吸等，尤其应注意脑干出血压迫延髓导致的呼吸骤停；出血部位在丘脑时往往出现中枢性高热，物理降温效果较好，可用冰袋、冰帽等方法。凌晨2~3时是脑水肿发生的高峰期,且此时患者的冰块、冰袋也已融化,脑温控制很重要，护士必须严密观察患者的瞳孔、血压及意识的变化,积极预防脑水肿[3]。高热的患者可采用冰袋降温,对持续高热(≥40℃),用药物降温效果不佳的患者,可慎重考虑采用酒精擦浴[4]。对患者生命体征作全面分析，为抢救治疗提供有价值的信息
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2.1.2 严格控制静脉输液的速度和量 快速输入20%的甘露醇或其他脱水剂是预防脑疝发生的关键，甘露醇静脉滴注速度不可一概快速均匀,应根据颅内压监护情况的不同进行调节[5]。急性重症脑出血患者，因有意识障碍，通过静脉输液补充营养，但由于患者多伴有心血管或肾功不全，要严防因液体输入过多过快导致循环血量增加，增加心脏负荷，而且心率过快会引起患者躁动不安，因此严格控制静脉输液的速度很重要。
2.1.3 卧位 绝对卧床休息4~6周，保持周围环境安静，限制亲友探视，避免各种不良刺激，忌随意搬动患者，以免加重出血；协助患者取患侧卧位，头抬高15~30°，稍向后仰，有利于颅内静脉回流和保持呼吸道通畅；
2.1.4 保持呼吸道通畅，及时充分吸氧，防止脑缺氧加重 除体位有利于保持呼吸道通畅外，定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物，是防止窒息的关键；吸痰时动作轻，做到有效吸痰；有义齿的患者，应将义齿取下，防止由于义齿松动或脱落，造成呼吸道堵塞。必要时行气管插管或气管切开，改善患者通气功能，给予持续性鼻塞吸氧，氧流量4~6 L/min。
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2.1.5 脑疝的观察 脑疝是高血压脑出血的最危险因素之一，死亡率非常高。在急性期应密切注意患者的生命体征及意识的变化，及早发现脑疝，给予20%甘露醇250 ml静脉注射，保证用药速度和时间，同时观察用药前后意识状态，以了解颅内压变化。
2.2 预防并发症
2.2.1 肺部感染的护理 肺部感染是脑出血常见的并发症，肺部感染早期表现为呼吸困难，发热不明显，肺部有湿啰音，应加强翻身、叩击背部等，另外，雾化吸入能促进排痰，对咳嗽无力者用吸引器吸痰，保持鼻腔、口腔清洁通畅。
2.2.2 泌尿系统的护理 脑出血患者由于出血部位不同，易引起不同类型的尿失禁和尿潴留，对于留置尿管者应严格无菌操作，每天用0.5%碘伏棉球消毒会阴2~3次，用生理盐水和呋喃西林液定期冲洗膀胱，多补充水分，促进排尿；定时放尿，一般2~4 h开放导尿管1次，放尿前帮助患者改变体位，轻叩腹部，一次放尿不可超过1000 ml。
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2.2.3 深静脉血栓的预防和治疗 积极去除血栓形成的诱因，改善血液的粘滞和淤血状况是预防血栓形成的关键，对于血栓已经形成者，抬高下肢15~30°，进行肢体按摩，经溶栓、抗凝后可以痊愈。
2.2.4 压疮的护理 脑出血患者由于昏迷、机体抵抗力下降易产生压疮，应通过变化体位，解除压疮区域的压迫，增加营养等来防治压疮的出现。
2.3 心理护理
脑出血患者病情比较危重，随时可能危及生命，而且面临瘫痪等问题，心理压力较大，容易产生悲观、恐惧、焦虑等情绪，在护理工作中，应重视心理支持，改变患者的消极观念，运用非言语交流方式，建立良好的医患关系，给予患者可信任感和安全感，耐心解释本病的发生、发展和预后情况，使其树立信心，在情绪稳定的状态下配合医护工作，使患者能够安全地度过危险期。
3 结果
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42例脑出血患者经治疗和护理，治愈出院15例，好转20例，病情恶化5例，死亡2例。治愈好转率83.3%。
4 讨论
快速而准确的病情判断是抢救成功的前提和关键[6]。患者的治疗存在“治疗时间窗”，有手术指征的也需及早手术治疗，这就要求医护人员在急诊救护过程中必须早期、快速、准确、有效，在短时间内对患者病情进行护理评估，应急处理中提供心理支持，为抢救取得宝贵时间。
脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的患者死于脑疝。脑疝形成后，不但严重的影响脑的血液循环，而且，还会压迫脑干，导致呼吸障碍，造成缺氧和二氧化碳贮留，加重脑水肿，使颅内压更高。在运用脱水剂的过程中，有文献[7]认为由于甘露醇在脱水前先有扩容作用,脱水时颅内压降低使填充止血效应消失,而增加再出血的发生率。所以脑出血24 h内给予甘露醇,有可能增加早期血肿扩大的发生率，提示我们不宜盲目使用甘露醇脱水,以免使血肿扩大,加重病情。
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脑出血发病急,病情重，发病时，机体免疫力低下,使得患者容易发生各种感染和多器官功能不全综合征。通过对脑出血患者进行有效的护理，不仅能避免许多并发症的发生，同时减轻了患者的痛苦和致残率，这对于提高患者的生活质量和治疗效果起到非常重要的作用。
参考文献
[1]安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社,2000.
[2]郭伟，王莉莉，向进，吕文.高血压脑出血破入脑室手术治疗方法探讨.实用医学杂志,2007,7:1019-1020.
[3]黄雨啸.急性脑出血病人护理进展.广西医学,2003,10:1966-1969.
[4]杨燕，王慧.不同方法对高血压性脑出血脑疝高热降温效果比较.护士进修杂志.2002,11:815-816.
[5]丁丽君,林瑞月.甘露醇输注速度与颅内压变化的关系.中华护理杂志,2001,5:343.
[6]刘佩璇,苏湘芬,廖燕芳.老年脑卒中院前急救与护理对策.中国老年病杂志.2006,6:855-856.
[7]石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响.中华医学杂志,2000,8:849-851., 百拇医药(周蓉)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例是经我院门诊急诊入院的患者，均符合第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，且经头颅CT证实为脑出血。其中男25例，女17例，年龄39~75岁，平均年龄(57.3±11.9)岁。既往有高血压病史39例。患者深昏迷5例，中度昏迷8例，浅昏迷11例，嗜睡或神志模糊9例，清醒9例。
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1.2 头颅CT表现
头颅CT扫描示内囊出血者13例，基底节出血10例，丘脑出血11例，脑叶出血8例。
1.3 临床表现
脑出血一般起病急骤，无预兆，本组患者发病时有瞳孔散大、血压升高、头痛、眩晕、呕吐、偏瘫、失语、尿失禁、意识障碍等临床表现。
2 护理
2.1 急性期护理
2.1.1 严密观察病情，监测生命体征变化 ①意识变化：意识变化是判断脑水肿和颅内压高低的重要指征之一。可通过对话、呼唤姓名、给予痛觉刺激等判断患者的意识水平。②瞳孔变化：瞳孔受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配[1]，当脑出血或脑疝时动眼神经受压可使瞳孔的大小、形态、对光反射发生变化，因此观察瞳孔变化对于了解病情有重要意义。观察间隔为5~10 min，观察瞳孔及眼球活动的变化，为抢救争取时间。③呕吐的观察：观察患者呕吐物的颜色、性状、量，如呕吐物为咖啡样液体提示发生应激性溃疡，为防止消化道出血，一般发病24 h内禁食，于第三日鼻饲，每次鼻饲前先抽胃液，严密观察胃液颜色，一旦有问题及时与医生联系。④观察血压、呼吸和体温变化：脑出血急性期多伴有高血压，血压越高越会加重脑出血及脑疝的发生[2],一般2 h观察一次血压；病情危重的脑出血患者常出现潮氏呼吸、叹气样呼吸、库氏呼吸等，尤其应注意脑干出血压迫延髓导致的呼吸骤停；出血部位在丘脑时往往出现中枢性高热，物理降温效果较好，可用冰袋、冰帽等方法。凌晨2~3时是脑水肿发生的高峰期,且此时患者的冰块、冰袋也已融化,脑温控制很重要，护士必须严密观察患者的瞳孔、血压及意识的变化,积极预防脑水肿[3]。高热的患者可采用冰袋降温,对持续高热(≥40℃),用药物降温效果不佳的患者,可慎重考虑采用酒精擦浴[4]。对患者生命体征作全面分析，为抢救治疗提供有价值的信息
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2.1.2 严格控制静脉输液的速度和量 快速输入20%的甘露醇或其他脱水剂是预防脑疝发生的关键，甘露醇静脉滴注速度不可一概快速均匀,应根据颅内压监护情况的不同进行调节[5]。急性重症脑出血患者，因有意识障碍，通过静脉输液补充营养，但由于患者多伴有心血管或肾功不全，要严防因液体输入过多过快导致循环血量增加，增加心脏负荷，而且心率过快会引起患者躁动不安，因此严格控制静脉输液的速度很重要。
2.1.3 卧位 绝对卧床休息4~6周，保持周围环境安静，限制亲友探视，避免各种不良刺激，忌随意搬动患者，以免加重出血；协助患者取患侧卧位，头抬高15~30°，稍向后仰，有利于颅内静脉回流和保持呼吸道通畅；
2.1.4 保持呼吸道通畅，及时充分吸氧，防止脑缺氧加重 除体位有利于保持呼吸道通畅外，定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物和口腔呕吐物，是防止窒息的关键；吸痰时动作轻，做到有效吸痰；有义齿的患者，应将义齿取下，防止由于义齿松动或脱落，造成呼吸道堵塞。必要时行气管插管或气管切开，改善患者通气功能，给予持续性鼻塞吸氧，氧流量4~6 L/min。
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2.1.5 脑疝的观察 脑疝是高血压脑出血的最危险因素之一，死亡率非常高。在急性期应密切注意患者的生命体征及意识的变化，及早发现脑疝，给予20%甘露醇250 ml静脉注射，保证用药速度和时间，同时观察用药前后意识状态，以了解颅内压变化。
2.2 预防并发症
2.2.1 肺部感染的护理 肺部感染是脑出血常见的并发症，肺部感染早期表现为呼吸困难，发热不明显，肺部有湿啰音，应加强翻身、叩击背部等，另外，雾化吸入能促进排痰，对咳嗽无力者用吸引器吸痰，保持鼻腔、口腔清洁通畅。
2.2.2 泌尿系统的护理 脑出血患者由于出血部位不同，易引起不同类型的尿失禁和尿潴留，对于留置尿管者应严格无菌操作，每天用0.5%碘伏棉球消毒会阴2~3次，用生理盐水和呋喃西林液定期冲洗膀胱，多补充水分，促进排尿；定时放尿，一般2~4 h开放导尿管1次，放尿前帮助患者改变体位，轻叩腹部，一次放尿不可超过1000 ml。
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2.2.3 深静脉血栓的预防和治疗 积极去除血栓形成的诱因，改善血液的粘滞和淤血状况是预防血栓形成的关键，对于血栓已经形成者，抬高下肢15~30°，进行肢体按摩，经溶栓、抗凝后可以痊愈。
2.2.4 压疮的护理 脑出血患者由于昏迷、机体抵抗力下降易产生压疮，应通过变化体位，解除压疮区域的压迫，增加营养等来防治压疮的出现。
2.3 心理护理
脑出血患者病情比较危重，随时可能危及生命，而且面临瘫痪等问题，心理压力较大，容易产生悲观、恐惧、焦虑等情绪，在护理工作中，应重视心理支持，改变患者的消极观念，运用非言语交流方式，建立良好的医患关系，给予患者可信任感和安全感，耐心解释本病的发生、发展和预后情况，使其树立信心，在情绪稳定的状态下配合医护工作，使患者能够安全地度过危险期。
3 结果
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42例脑出血患者经治疗和护理，治愈出院15例，好转20例，病情恶化5例，死亡2例。治愈好转率83.3%。
4 讨论
快速而准确的病情判断是抢救成功的前提和关键[6]。患者的治疗存在“治疗时间窗”，有手术指征的也需及早手术治疗，这就要求医护人员在急诊救护过程中必须早期、快速、准确、有效，在短时间内对患者病情进行护理评估，应急处理中提供心理支持，为抢救取得宝贵时间。
脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的患者死于脑疝。脑疝形成后，不但严重的影响脑的血液循环，而且，还会压迫脑干，导致呼吸障碍，造成缺氧和二氧化碳贮留，加重脑水肿，使颅内压更高。在运用脱水剂的过程中，有文献[7]认为由于甘露醇在脱水前先有扩容作用,脱水时颅内压降低使填充止血效应消失,而增加再出血的发生率。所以脑出血24 h内给予甘露醇,有可能增加早期血肿扩大的发生率，提示我们不宜盲目使用甘露醇脱水,以免使血肿扩大,加重病情。
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脑出血发病急,病情重，发病时，机体免疫力低下,使得患者容易发生各种感染和多器官功能不全综合征。通过对脑出血患者进行有效的护理，不仅能避免许多并发症的发生，同时减轻了患者的痛苦和致残率，这对于提高患者的生活质量和治疗效果起到非常重要的作用。
参考文献
[1]安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社,2000.
[2]郭伟，王莉莉，向进，吕文.高血压脑出血破入脑室手术治疗方法探讨.实用医学杂志,2007,7:1019-1020.
[3]黄雨啸.急性脑出血病人护理进展.广西医学,2003,10:1966-1969.
[4]杨燕，王慧.不同方法对高血压性脑出血脑疝高热降温效果比较.护士进修杂志.2002,11:815-816.
[5]丁丽君,林瑞月.甘露醇输注速度与颅内压变化的关系.中华护理杂志,2001,5:343.
[6]刘佩璇,苏湘芬,廖燕芳.老年脑卒中院前急救与护理对策.中国老年病杂志.2006,6:855-856.
[7]石义亭，孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响.中华医学杂志,2000,8:849-851., 百拇医药(周蓉)