胆囊结石伴急性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除术895例体会
【摘要】 目的 探讨胆囊结石伴急性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除术的可行性。方法 回顾我院1996年6月至2010年12月共完成Lc术3216例次，其中胆囊结石伴急性胆囊炎病例895例，急性炎症在24 h内手术393例，24 h以上手术502例。结果 895例中用LC完成881例，中转开腹14例，中转开腹率1.56%，24 h之内完成手术的1例中转开腹，24 h以上的13例开腹，P<0.05，2组之间有明显差异。说明急性炎症期24 h之内用LC完成手术是可靠的，效果是良好的，中转开腹率明显优于24 h以上的患者。本组病历均全部治愈。结论 LC术应用于胆囊结石伴急性胆囊炎是可行的。开复率1.56%与文献报道接近，急性炎症发作24 h之内的就效果更好，对24 h以上的仍可积极实施LC术。
【关键词】 胆囊结石；急性胆囊切除术
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 本组895例，男235例，女660例。男女之比1∶2.8。年龄12岁~83岁，平均52岁，病程3 d~30年平均病程7.5年。均有腹痛，351例伴有胆绞痛，526例伴有腹胀，152里伴有轻微黄疸，15例全腹痛，查体右上腹部均有压痛，反跳痛，肌紧张，莫非氏征阳性，符合急性胆囊炎症状。 B超检查诊断为胆囊结石，急性胆囊炎。胆总管内经0.4~0.6 cm8 32例，胆总管内经大于0.6 cm但小于0.9 cm 63例。凡伴有黄疸或胆总管增粗者，均做CT胆总管扫描，未发现胆总管结石。术中发现五例胆囊穿孔。
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1.2 方法 首先积极做好术前准备及检查，麻醉均做气管插管麻醉，手术术式均采用四孔法，691例术中用吸引器吸出渗出液，渗血、胆汁、冲洗液，大部分病例采取先解剖胆囊三角显露胆囊颈管。用钛夹夹闭胆囊颈管，近端用两枚钛夹，近胆总管的钛夹稍微松一些，因炎性水肿，夹得太紧夹断胆囊颈管。第二枚钛夹可夹紧一些。再解剖胆囊动脉，用钛夹钳夹后用电灼切断。有少数病例胆总管动脉靠胆囊三角前可先分离胆囊动脉，切断后再解剖胆囊颈管，解剖胆囊颈管时要轻要慢，不能有向下挤压动作，以免小结石掉到胆总管里。急性胆囊炎患者多因结石嵌顿在胆囊颈管局部水肿严重，有时因胆囊管三角粘连较严重不易分离，强行分离有可能损伤胆总管。故采用逆行分离法，先分离胆囊，沿胆囊壁浆肌层慢慢分离，先部分切除胆囊、清除结石，标本用标本袋装好后放在一边，仔细辨认胆囊颈管，再沿浆肌层分离到胆囊三角，分离出胆囊颈管，用钛夹夹闭。用电凝棒对胆囊床普凝一边，对部分胆囊破损或渗血较多或胆囊穿孔等进行上腹部冲洗，每次冲20 ml生理盐水，用吸引器吸出。少数进行反复多次冲洗，以冲洗液较清为准。少数患者因为局部水肿严重或渗液严重，术毕时放腹腔引流管，术后1~3 d拔出。
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2 结果
本组895例胆囊结石伴急性胆囊炎发作在24 h以内的手术393例中，1例中转开腹，2例术后胆结石残留，1例于Lc术后第三天出现黄疸、皮肤瘙痒，上腹绞痛B超CT检查均未发现结石，胆总管扩张0.9 cm，经开腹手术切开胆总管探查，胆总管末端取出结石1枚，约0.6 cm大小，放置“T”管引流，12 d后闭管，15 d后拔管痊愈出院。一例Lc术后仍有腹痛、腹胀，B超CT检查均未发现结石，胆总管并不扩张，经抗炎对症处理无效，术后第8天做ERCP检查胆总管末端结石，行EST取出结石一枚约0.4 cm。急性炎症在24 h以上手术的502例，5例胆囊穿孔患者，由于胆囊三角解剖尚可，用吸引器吸净脓液、胆汁渗出液后，行胆囊逆行切除，或顺逆结合或部份切除均获成功。胆肠内瘘3例，均未胆囊、十二指肠内瘘，经中转开腹手术，切除胆囊、十二指肠修补，术后禁食水、胃肠减压、8 d拆线痊愈出院。本组895例无一例死亡病例，无一例出现胆瘘，中转开腹14例，中转开腹率1.56%。与文献报道相近。其中急性炎症发作在24 h以内的一例因胆囊严重粘连而中转开腹，急性发作24 h以上的中转开腹13例，两者相差P<0.05，明显高于24 h以内的患者，无一例因手术副损伤而中转开腹。术后经跟踪随访，无一例出现严重并发症。
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3 讨论
Lc手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。多用于胆囊息肉、胆囊结石非炎症期或慢性胆囊炎非发作期。对于胆囊结石伴急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，因术后并发症多等因素，多不首选Lc术，尤其是急诊LC术。我院对895例胆囊结石伴急性胆囊炎患者进行Lc术，中转开腹14例，中转率1.56%。与文献报道的中转开腹率接近。无明显差异，说明胆囊结石伴急性胆囊炎患者应用LC术是可行的。随着术者技术的提高，设备的进一步完善，对手术中的一些特殊情况的处理积累了一定的经验，手术成功率将大大提高。只要患者要求行Lc，术前检查无禁忌证，我们均行Lc术，扩大了手术适应证。
本组胆囊结石伴急性胆囊炎急性发作24 h以内行Lc术，一例中转开腹。超过24 h以上的，由于多次反复发作，病情较重，行Lc术，中转开腹13例，中转率达2.59%，明显高于24 h以内患者。P<0.05两者差异明显。我们体会：炎症急性发作24 h以内的可以直接行Lc术，超过24 h的应慎重处理，胆囊炎症不太大、粘连和水肿不太严重的，可以分离黏连，仔细解剖出胆囊颈管、胆囊动脉夹闭切断，剥离胆囊，从而完成手术。另一种情况是胆囊炎症重、水肿和黏连严重，或胆囊严重萎缩，但周围黏经仔细分离胆囊三角尚可分离开，如能谨慎小心操作，可采取顺逆结合式部分胆囊切除术，也能完成手术，但耗时较长，一般需100 min左右，但需要视术者的经验及操作水平而定。对胆囊周围黏连严重，形成“冰冻样”黏连，无法分离或解剖变异的Lc成功率低，而损伤胆管及周围脏器的机率都很大，这些情况应果断中转开腹。另外对一些胆囊本身炎症较轻、结石很小而患者症状都很重，疑其合并有胆总管小结石而术前又未查出的可先行Lc术，术后症状如未改善，可手术第五天行ERCP检查，EST取石，也是一种很好的选择，而不必一定要在术前排除胆总管结石，再行Lc术。对胆囊床用电凝棒进行普凝一边，术后无一例出现胆瘘，放置腹腔引流管均采用右下腋操作孔放入，术前对急性炎症患者在作右下腹操作孔时均要考虑到放置引流管问题，术后一般情况视引流量拔出引流管，大部分24 h拔出。
参考文献
[1]曹月敏.开展电视腹腔镜胆囊切除术的经验与教训.中国微创外科杂志,2009,15(94):3-4., 百拇医药(杨学斌)
【关键词】 胆囊结石；急性胆囊切除术
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 本组895例，男235例，女660例。男女之比1∶2.8。年龄12岁~83岁，平均52岁，病程3 d~30年平均病程7.5年。均有腹痛，351例伴有胆绞痛，526例伴有腹胀，152里伴有轻微黄疸，15例全腹痛，查体右上腹部均有压痛，反跳痛，肌紧张，莫非氏征阳性，符合急性胆囊炎症状。 B超检查诊断为胆囊结石，急性胆囊炎。胆总管内经0.4~0.6 cm8 32例，胆总管内经大于0.6 cm但小于0.9 cm 63例。凡伴有黄疸或胆总管增粗者，均做CT胆总管扫描，未发现胆总管结石。术中发现五例胆囊穿孔。
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1.2 方法 首先积极做好术前准备及检查，麻醉均做气管插管麻醉，手术术式均采用四孔法，691例术中用吸引器吸出渗出液，渗血、胆汁、冲洗液，大部分病例采取先解剖胆囊三角显露胆囊颈管。用钛夹夹闭胆囊颈管，近端用两枚钛夹，近胆总管的钛夹稍微松一些，因炎性水肿，夹得太紧夹断胆囊颈管。第二枚钛夹可夹紧一些。再解剖胆囊动脉，用钛夹钳夹后用电灼切断。有少数病例胆总管动脉靠胆囊三角前可先分离胆囊动脉，切断后再解剖胆囊颈管，解剖胆囊颈管时要轻要慢，不能有向下挤压动作，以免小结石掉到胆总管里。急性胆囊炎患者多因结石嵌顿在胆囊颈管局部水肿严重，有时因胆囊管三角粘连较严重不易分离，强行分离有可能损伤胆总管。故采用逆行分离法，先分离胆囊，沿胆囊壁浆肌层慢慢分离，先部分切除胆囊、清除结石，标本用标本袋装好后放在一边，仔细辨认胆囊颈管，再沿浆肌层分离到胆囊三角，分离出胆囊颈管，用钛夹夹闭。用电凝棒对胆囊床普凝一边，对部分胆囊破损或渗血较多或胆囊穿孔等进行上腹部冲洗，每次冲20 ml生理盐水，用吸引器吸出。少数进行反复多次冲洗，以冲洗液较清为准。少数患者因为局部水肿严重或渗液严重，术毕时放腹腔引流管，术后1~3 d拔出。
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2 结果
本组895例胆囊结石伴急性胆囊炎发作在24 h以内的手术393例中，1例中转开腹，2例术后胆结石残留，1例于Lc术后第三天出现黄疸、皮肤瘙痒，上腹绞痛B超CT检查均未发现结石，胆总管扩张0.9 cm，经开腹手术切开胆总管探查，胆总管末端取出结石1枚，约0.6 cm大小，放置“T”管引流，12 d后闭管，15 d后拔管痊愈出院。一例Lc术后仍有腹痛、腹胀，B超CT检查均未发现结石，胆总管并不扩张，经抗炎对症处理无效，术后第8天做ERCP检查胆总管末端结石，行EST取出结石一枚约0.4 cm。急性炎症在24 h以上手术的502例，5例胆囊穿孔患者，由于胆囊三角解剖尚可，用吸引器吸净脓液、胆汁渗出液后，行胆囊逆行切除，或顺逆结合或部份切除均获成功。胆肠内瘘3例，均未胆囊、十二指肠内瘘，经中转开腹手术，切除胆囊、十二指肠修补，术后禁食水、胃肠减压、8 d拆线痊愈出院。本组895例无一例死亡病例，无一例出现胆瘘，中转开腹14例，中转开腹率1.56%。与文献报道相近。其中急性炎症发作在24 h以内的一例因胆囊严重粘连而中转开腹，急性发作24 h以上的中转开腹13例，两者相差P<0.05，明显高于24 h以内的患者，无一例因手术副损伤而中转开腹。术后经跟踪随访，无一例出现严重并发症。
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3 讨论
Lc手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。多用于胆囊息肉、胆囊结石非炎症期或慢性胆囊炎非发作期。对于胆囊结石伴急性炎症期的患者，由于手术难度大，操作困难，因术后并发症多等因素，多不首选Lc术，尤其是急诊LC术。我院对895例胆囊结石伴急性胆囊炎患者进行Lc术，中转开腹14例，中转率1.56%。与文献报道的中转开腹率接近。无明显差异，说明胆囊结石伴急性胆囊炎患者应用LC术是可行的。随着术者技术的提高，设备的进一步完善，对手术中的一些特殊情况的处理积累了一定的经验，手术成功率将大大提高。只要患者要求行Lc，术前检查无禁忌证，我们均行Lc术，扩大了手术适应证。
本组胆囊结石伴急性胆囊炎急性发作24 h以内行Lc术，一例中转开腹。超过24 h以上的，由于多次反复发作，病情较重，行Lc术，中转开腹13例，中转率达2.59%，明显高于24 h以内患者。P<0.05两者差异明显。我们体会：炎症急性发作24 h以内的可以直接行Lc术，超过24 h的应慎重处理，胆囊炎症不太大、粘连和水肿不太严重的，可以分离黏连，仔细解剖出胆囊颈管、胆囊动脉夹闭切断，剥离胆囊，从而完成手术。另一种情况是胆囊炎症重、水肿和黏连严重，或胆囊严重萎缩，但周围黏经仔细分离胆囊三角尚可分离开，如能谨慎小心操作，可采取顺逆结合式部分胆囊切除术，也能完成手术，但耗时较长，一般需100 min左右，但需要视术者的经验及操作水平而定。对胆囊周围黏连严重，形成“冰冻样”黏连，无法分离或解剖变异的Lc成功率低，而损伤胆管及周围脏器的机率都很大，这些情况应果断中转开腹。另外对一些胆囊本身炎症较轻、结石很小而患者症状都很重，疑其合并有胆总管小结石而术前又未查出的可先行Lc术，术后症状如未改善，可手术第五天行ERCP检查，EST取石，也是一种很好的选择，而不必一定要在术前排除胆总管结石，再行Lc术。对胆囊床用电凝棒进行普凝一边，术后无一例出现胆瘘，放置腹腔引流管均采用右下腋操作孔放入，术前对急性炎症患者在作右下腹操作孔时均要考虑到放置引流管问题，术后一般情况视引流量拔出引流管，大部分24 h拔出。
参考文献
[1]曹月敏.开展电视腹腔镜胆囊切除术的经验与教训.中国微创外科杂志,2009,15(94):3-4., 百拇医药(杨学斌)