交锁钉治疗胫腓骨多段骨折的体会
【摘要】 目的 评价交锁钉对胫骨干多段骨折的治疗效果。方法 回顾分析2005~2010年以来应用交锁钉治疗胫骨干多段骨折32例，观察术后1年的恢复情况。结果 交锁钉治疗骨折原位愈合率为91%(29/32)，成角畸形愈合率3%(1/32)，骨折延迟愈合6%(2/32)，骨不连0例，骨髓炎3%(1/32)，皮瓣坏死6%(2/32)，筋膜间隙综合征0例。平均骨折愈合时间7.5个月。结论 交锁髓内钉治疗胫骨干多段骨折生物力学好、操作方便、固定牢固、对骨折局部软组织血供损伤小、张力小，故骨折局部软组织并发症少、感染率低，其治疗效果好，值得推广。
【关键词】 胫骨多段骨折；骨折内固定术；交锁钉
Experience of interlocking nailing in treatment of tibia fracture
CHEN Jian-guo. The Third Peoples Hospital of Datong Coal Industry Group in Shanxi Province,Shanxi 037017,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 ObjectiveTo evaluate effects of interlocking nailing in treatment of tibial multi-segmental fracture. Methods 32 cases of interlocking nailing in treatment of tibial multi-segmental fracture during 2005 to 2010 were reviewed and analyzed and observed the recovery condition 1 year after the operation. Results The recovery rate of interlocking in fracture group treatment was 91%(29/32), the recovery rate of angular deformity was 3%(1/32), delayed fracture recovery rate was 6%(2/32), 0 case of bone disconnection, 3% of osteomyelitis(1/32),6% of skin flap necrosis(2/32), 0 case of fascial space syndrome. The average fracture recovery period was 7.5 months. Conclusion Interlocking intramedullary nailing has fine biomechanics, convenient operation, solid fixation, less trauma on regional soft tissue of the fracture and less tension: hence less complications of the fractured regional soft tissue and lower infection rate. It is effective in treatment and worthy of extending.
, 百拇医药
【Key words】 Tibial multi-segmental fracture; Internal fixation of fracture;Interlocking nailing
胫骨干多段骨折因骨折部位位于皮下，软组织挫伤严重，肌肉覆盖少，血供差，易发生局部皮瓣坏死、骨筋膜间隙综合征、骨髓炎、骨折延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自2005~2010年分别采用GK交锁钉治疗胫骨干多段骨折32例,效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例32例，年龄19~58岁，平均33.5岁。男26例，女6例。闭合性21例，占65.5%，开放性11例，占34.5%。受伤原因：煤矿事故伤17例，交通事故伤11例，高处坠落伤1例，砸伤3例。合并其他肢体骨折7例，并发创伤性休克3例。
, http://www.100md.com 1.2 治疗方法 26例采用硬膜外麻醉，6例采用全麻；32例患者分别在伤后5 h~21 d 手术，平均8.5 d，其中急诊手术11例，均为开放性骨折；21例行跟骨持续牵引，待伤肢消肿后，二期髓内钉固定。其中23例采用小切口开放式辅助复位，9例使用C型臂X线机透视闭合复位内固定。对于严重骨缺损病例，采用自体松质骨植骨，以利骨折愈合。扩髓28例，不扩髓4例。全部静力性固定。
1.3 术后处理 术后抗生素使用3~5 d，无需外固定，术后第3天，患肢开始CPM适当功能锻炼，术后1，3，6，12个月复查X线片，根据复查结果决定是否扶柺部分负重活动，或弃拐完全负重行走。骨折完全愈合后取出内固定物。
2 结果
术后7~21 d 患肢下地负重，平均11 d。原位愈合31例，成角畸形愈合1例，向前成角8°；术后皮瓣感染坏死3例，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功。骨折延迟愈合2例，无骨不连，无骨筋膜间隙综合征。术后12个月至2年随访患肢功能恢复情况，功能评定按Johner-Wrush评分标准[1]，其中优27例，良3例，中2例，差0例，优良率为93.75%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 髓内钉内固定是治疗下肢长骨干骨折的常用方法 胫骨干骨折通常闭合复位髓内钉内固定，但对于粉碎性骨折，复位困难的骨折(包括多段骨折)，切开复位能保证复位精确，植骨充分准确；对于采用闭合复位髓内钉固定的患者，可采用微创小切口暴露骨折端充分植入自体松质骨[2]。
3.2 胫腓骨多段骨折的特点和治疗方法 胫腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并伤和不同程度的软组织损伤，选择治疗方法必须考虑到患者的全身情况和软组织损伤情况。胫腓骨多段骨折的治疗有许多方法，但各有其缺陷[3]。传统的闭合复位以石膏、支具等制动，难以达到解剖复位，不易维持肢体长度及对位对线，不利于伤口的换药治疗，易引起压疮、关节僵硬等并发症；持续跟骨牵引对局部血供干扰小，但同样纠正骨折对位较差，易导致骨折端分离，患者需长期卧床不能活动，护理极为不便，并发症较多，容易出现骨折畸形愈合，仅作为一种临时治疗措施；而切开复位钢板内固定需做大范围的软组织剥离，进一步损害已遭受严重破坏的骨折端血供，对骨折的愈合极为不利，多段骨折范围广，内固定操作困难大甚至无法进行，患肢软组织损伤重时，内固定增加了发生感染、骨筋膜室综合征的危险；外固定架属于偏心性固定，易产生应力遮挡，骨折端承受力小，而针-骨界面承受力大，可引起骨折局部骨质疏松，导致固定针的松动。单臂外固定架单侧穿针存在力学缺陷，使骨折端受力不对称，抗旋转和抗弯曲能力降低。单臂外固定架因连杆关节较多，其结构欠稳定，而且是单边平行穿针，抗扭转能力及抗弯曲强度不足，不利于骨折的固定，连杆与钢针易松动，易失去对骨折端的固定而发生骨折移位[4]。外固定架还存在钢针疲劳折断、针周皮肤压迫性坏死可能。
, http://www.100md.com
3.3 交锁钉治疗胫腓骨多段骨折的优点 从生物力学分析，交锁钉居于中轴线固定，更接近于正常胫骨力线，坚强固定且无应力遮挡。静力型交锁髓内钉与远、近侧的髓钉牢固固定胫骨干，可有效克服胫骨干旋转、短缩。动力型交锁髓内钉为一侧交锁，骨折端的稳定性下降，下床负重后，髓内钉可在髓腔内滑动而产生骨折移动，但其具有轴向加压作用，有利于骨折愈合[5]。同时，交锁钉髓内固定，对局部皮肤损伤小，影响血供少，发生皮瓣坏死的机率小，骨折容易愈合。对于开放性骨折，在彻底清创及术后有效抗生素治疗的基础上，可以应用髓内钉治疗，本组病例无一例骨髓炎发生。
3.4 术后并发症 在畸形愈合的一例并发症中，骨折端粉碎严重，与骨折间隙大和骨缺损有关；术后皮瓣感染坏死的3例中，局部软组织毁损严重，血运差，造成皮瓣感染坏死，经过换药，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功；骨折延迟愈合2例，均为严重粉碎骨折，与骨折端骨缺损较多，同时局部存在感染有关。
参 考 文 献
, http://www.100md.com
[1] Johner R,Wrush D.Classification of tibial shaft fracturses and correlation with reasults after rigid fixation.Clin orthop,1983,178:7.
[2] 胡茂忠，范猛，李轶津，等.胫骨髓内钉进针点取骨方法及其临床应用.中华骨科杂志，2009，29(8)：786-787.
[3] 项良碧，龚旭生，祖启明.矩形髓内钉治疗胫骨多节段骨折.中国矫形外科杂志，2000，7(5)：431-433.
[4] 侯筱魁.应用骨外固定器的并发症及其防治.中华骨科杂志，1999，19(3)：189-190.
[5] 王家林,高堂成.静力型交锁髓内钉改动力型交锁髓内钉治疗股骨骨折.人民军医，2003,46(4):200-201., http://www.100md.com(陈建国)
【关键词】 胫骨多段骨折；骨折内固定术；交锁钉
Experience of interlocking nailing in treatment of tibia fracture
CHEN Jian-guo. The Third Peoples Hospital of Datong Coal Industry Group in Shanxi Province,Shanxi 037017,China
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【Abstract】 ObjectiveTo evaluate effects of interlocking nailing in treatment of tibial multi-segmental fracture. Methods 32 cases of interlocking nailing in treatment of tibial multi-segmental fracture during 2005 to 2010 were reviewed and analyzed and observed the recovery condition 1 year after the operation. Results The recovery rate of interlocking in fracture group treatment was 91%(29/32), the recovery rate of angular deformity was 3%(1/32), delayed fracture recovery rate was 6%(2/32), 0 case of bone disconnection, 3% of osteomyelitis(1/32),6% of skin flap necrosis(2/32), 0 case of fascial space syndrome. The average fracture recovery period was 7.5 months. Conclusion Interlocking intramedullary nailing has fine biomechanics, convenient operation, solid fixation, less trauma on regional soft tissue of the fracture and less tension: hence less complications of the fractured regional soft tissue and lower infection rate. It is effective in treatment and worthy of extending.
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【Key words】 Tibial multi-segmental fracture; Internal fixation of fracture;Interlocking nailing
胫骨干多段骨折因骨折部位位于皮下，软组织挫伤严重，肌肉覆盖少，血供差，易发生局部皮瓣坏死、骨筋膜间隙综合征、骨髓炎、骨折延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自2005~2010年分别采用GK交锁钉治疗胫骨干多段骨折32例,效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例32例，年龄19~58岁，平均33.5岁。男26例，女6例。闭合性21例，占65.5%，开放性11例，占34.5%。受伤原因：煤矿事故伤17例，交通事故伤11例，高处坠落伤1例，砸伤3例。合并其他肢体骨折7例，并发创伤性休克3例。
, http://www.100md.com 1.2 治疗方法 26例采用硬膜外麻醉，6例采用全麻；32例患者分别在伤后5 h~21 d 手术，平均8.5 d，其中急诊手术11例，均为开放性骨折；21例行跟骨持续牵引，待伤肢消肿后，二期髓内钉固定。其中23例采用小切口开放式辅助复位，9例使用C型臂X线机透视闭合复位内固定。对于严重骨缺损病例，采用自体松质骨植骨，以利骨折愈合。扩髓28例，不扩髓4例。全部静力性固定。
1.3 术后处理 术后抗生素使用3~5 d，无需外固定，术后第3天，患肢开始CPM适当功能锻炼，术后1，3，6，12个月复查X线片，根据复查结果决定是否扶柺部分负重活动，或弃拐完全负重行走。骨折完全愈合后取出内固定物。
2 结果
术后7~21 d 患肢下地负重，平均11 d。原位愈合31例，成角畸形愈合1例，向前成角8°；术后皮瓣感染坏死3例，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功。骨折延迟愈合2例，无骨不连，无骨筋膜间隙综合征。术后12个月至2年随访患肢功能恢复情况，功能评定按Johner-Wrush评分标准[1]，其中优27例，良3例，中2例，差0例，优良率为93.75%。
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3 讨论
3.1 髓内钉内固定是治疗下肢长骨干骨折的常用方法 胫骨干骨折通常闭合复位髓内钉内固定，但对于粉碎性骨折，复位困难的骨折(包括多段骨折)，切开复位能保证复位精确，植骨充分准确；对于采用闭合复位髓内钉固定的患者，可采用微创小切口暴露骨折端充分植入自体松质骨[2]。
3.2 胫腓骨多段骨折的特点和治疗方法 胫腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并伤和不同程度的软组织损伤，选择治疗方法必须考虑到患者的全身情况和软组织损伤情况。胫腓骨多段骨折的治疗有许多方法，但各有其缺陷[3]。传统的闭合复位以石膏、支具等制动，难以达到解剖复位，不易维持肢体长度及对位对线，不利于伤口的换药治疗，易引起压疮、关节僵硬等并发症；持续跟骨牵引对局部血供干扰小，但同样纠正骨折对位较差，易导致骨折端分离，患者需长期卧床不能活动，护理极为不便，并发症较多，容易出现骨折畸形愈合，仅作为一种临时治疗措施；而切开复位钢板内固定需做大范围的软组织剥离，进一步损害已遭受严重破坏的骨折端血供，对骨折的愈合极为不利，多段骨折范围广，内固定操作困难大甚至无法进行，患肢软组织损伤重时，内固定增加了发生感染、骨筋膜室综合征的危险；外固定架属于偏心性固定，易产生应力遮挡，骨折端承受力小，而针-骨界面承受力大，可引起骨折局部骨质疏松，导致固定针的松动。单臂外固定架单侧穿针存在力学缺陷，使骨折端受力不对称，抗旋转和抗弯曲能力降低。单臂外固定架因连杆关节较多，其结构欠稳定，而且是单边平行穿针，抗扭转能力及抗弯曲强度不足，不利于骨折的固定，连杆与钢针易松动，易失去对骨折端的固定而发生骨折移位[4]。外固定架还存在钢针疲劳折断、针周皮肤压迫性坏死可能。
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3.3 交锁钉治疗胫腓骨多段骨折的优点 从生物力学分析，交锁钉居于中轴线固定，更接近于正常胫骨力线，坚强固定且无应力遮挡。静力型交锁髓内钉与远、近侧的髓钉牢固固定胫骨干，可有效克服胫骨干旋转、短缩。动力型交锁髓内钉为一侧交锁，骨折端的稳定性下降，下床负重后，髓内钉可在髓腔内滑动而产生骨折移动，但其具有轴向加压作用，有利于骨折愈合[5]。同时，交锁钉髓内固定，对局部皮肤损伤小，影响血供少，发生皮瓣坏死的机率小，骨折容易愈合。对于开放性骨折，在彻底清创及术后有效抗生素治疗的基础上，可以应用髓内钉治疗，本组病例无一例骨髓炎发生。
3.4 术后并发症 在畸形愈合的一例并发症中，骨折端粉碎严重，与骨折间隙大和骨缺损有关；术后皮瓣感染坏死的3例中，局部软组织毁损严重，血运差，造成皮瓣感染坏死，经过换药，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功；骨折延迟愈合2例，均为严重粉碎骨折，与骨折端骨缺损较多，同时局部存在感染有关。
参 考 文 献
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[1] Johner R,Wrush D.Classification of tibial shaft fracturses and correlation with reasults after rigid fixation.Clin orthop,1983,178:7.
[2] 胡茂忠，范猛，李轶津，等.胫骨髓内钉进针点取骨方法及其临床应用.中华骨科杂志，2009，29(8)：786-787.
[3] 项良碧，龚旭生，祖启明.矩形髓内钉治疗胫骨多节段骨折.中国矫形外科杂志，2000，7(5)：431-433.
[4] 侯筱魁.应用骨外固定器的并发症及其防治.中华骨科杂志，1999，19(3)：189-190.
[5] 王家林,高堂成.静力型交锁髓内钉改动力型交锁髓内钉治疗股骨骨折.人民军医，2003,46(4):200-201., http://www.100md.com(陈建国)