调强同步放化及辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床研究
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【摘要】 目的 探讨调强放疗、调强同步放化、调强同步放化及辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的相关毒副反应及疗效。方法 回顾性分析91例局部晚期鼻咽癌患者，分为单纯调强放疗组(RT组)31例，调强放疗+顺铂同步放化组(DRT组)27例，调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT组)33例。比较各组患者的肿瘤控制情况和治疗毒副反应。结果 RT组、DRT组、PF+DRT组3年总生存率分别为83.9%(26/31)，85.2%(23/27)，87.9%(29/33)(P=0.897)；3年无复发生存率分别为 87.1%(27/31)，92.6%(25/27)，97%(32/33)(P=0.333)；3年无转移生存率分别为83.9%(28/31)，85.2%(23/27)，90.9%(30/33)(P=0.748)。治疗相关毒副反应主要为骨髓抑制、胃肠道反应和放射性黏膜炎。结论 初步结果表明对于Ш、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌而言，调强同步放化及辅助化疗依从性高，不良反应相对较低，早期疗效较好。远期疗效有待于进一步随访观察。
【关键词】 鼻咽癌；化学疗法；放射疗法
鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，放射治疗是其最主要的治疗手段，但患者就诊时多为局部区域晚期，占70%~80%，单纯放疗后5年生存率仅为40%~60%，单纯放疗效果欠佳，局部复发率和远处转移率高达40%~50%[1]。调强放射治疗(irrtensity-modulated radiotherapy,IMRT)技术的普及应用，使局部区域晚期鼻咽癌的局部区域控制率和总生存率得到显著提高，但是远处转移率仍高达15%~25%[2-4]。这使人们开始从综合治疗的模式方面探索新的提高疗效的途径。放化结合作为一种新的治疗模式，以较好的疗效越来越得到临床的肯定和广泛使用。理论上化疗可杀灭体内微小转移病灶,同时化疗药物对放疗还有增加敏感性的作用,放疗联合化疗可提高鼻咽癌的疗效。目前对局部晚期鼻咽癌NCCN指南推荐同期放化疗联合辅助化疗。本研究回顾性分析调强放疗、调强放疗+顺铂同步放化及调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗治疗鼻咽癌的临床疗效及毒副反应，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
吉林省肿瘤医院放疗科2007年07月至2007年12月收治的局部区域晚期鼻咽癌患者91例，其中调强放疗组(RT)31例，调强放疗+顺铂同步放化组(DRT)27例，调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT)33例，3组患者的一般情况见表1。治疗均符合以下条件：①经病理学检查确诊为WHOⅡ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者；②患者分期按AJCC2002标准，均为Ш-Ⅳb期；③KPS评分≥80；白细胞≥4.0×109L,中性粒细胞≥2.0×109L,血小板≥100×109L；肝功能各项指标均在正常值上限的2倍范围内；肾肌酐清除率≥60 ml/min,无其他严重内科合并症及其他恶性肿瘤；④影像学检查确诊无远处转移。
1.2 治疗方法
1.2.1 IMRT治疗 3组均行鼻咽调强放疗。鼻咽和上颈部靶区采用全程IMRT技术照射，下颈部和锁骨上区靶区采用常规颈前半野技术照射。按照ICRU50号及62号报告的定义，鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结(GTVnd)根据CT或MR显示的原发肿瘤及颈部转移淋巴结边界勾画，临床靶区1(CTV1)为GTVnx外扩5~10 mm，临床靶区2(CTV2)为CTV1外扩5~10 mm+ GTVnd及其所在的和需预防照射的淋巴结引流区。CTV1 和CTV2在接近脑干、脊髓方向勾画时均相应缩小至GTVnx和CTV1外2~3 mm；计划靶区(PTV)由调强治疗计划系统按不确定因素自动生成。邻近危及器官要求勾画脑干、脊髓、视神经、视交叉、垂体等。采用同期整合加量方法(SIB)授予靶体积处方剂量GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分别为68、60~66、60、54 Gy，5次/周，共30次。危及器官限制剂量根据其与原发肿瘤之间的位置距离，参照其最小耐受剂量设定，一般脑干40~50 Gy，脊髓35~40 Gy，视神经、视交叉和垂体30~50 Gy，颞叶40~55 Gy，晶体3~5 Gy，腮腺24~30 Gy，颞颌关节30~50 Gy，下颌骨40~50 Gy。靶区的剂量要求95%的靶区体积的剂量(D95)≥处方剂量，治疗计划的最大剂量应在靶区内。
1.2.2 化学治疗 ①调强放疗+顺铂同步放化组(DRT)：调强放疗期间，DDP 25 mg/m2,静脉滴入，每周1次。②调强放疗+顺铂同步放化+辅助化疗组(PF+DRT)：调强放疗期间，DDP25 mg/m2,静脉滴入，每周1次。调强放疗结束后3周，行PF方案化疗3周期。DDP 30 mg,第1~4天,静脉滴入。5-Fu 750 mg,第1~5天，静脉滴入，每3周重复。停止化疗指征：出现3级及以上黏膜炎超过7 d，粒细胞减少伴发热需要抗生素；血小板减少达4级需要输血小板，严重的副反应引起放疗中断。
1.3 疗效评价及毒副反应评价
临床疗效评价参照实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST),完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)和疾病进展(PD)。
3组均以3年总生存率(OS)、无复发生存率(FLF)和无转移生存率(FDM)作为观察终点指标。生存时间从接受治疗的第1天开始计算。具体情况见表2。
观察记录治疗期间骨髓抑制、胃肠道反应、黏膜炎、肝功能及肾功能改变等治疗相关毒性。根据国际常见不良反应标准(CTCAE v3.0)评价治疗相关毒副反应。具体情况见表3。
1.4 随访
治疗期间每周记录急性反应和肿瘤的消退情况。治疗结束后随访主要通过门诊随诊，每3~6个月复查1次。在治疗后3~6个月及每年或必要时进行血常规、血生化、胸片、B超和MR检查，有远处转移指征时进行胸、腹部CT、同位素骨扫描或PET/CT检查。
1.5 统计学方法
统计学采用SPSS 14.0软件处理, Pearson chi-Square卡皮尔森卡方检验。
2 结果
2.1 随访时间自放疗开始之日计算，全组病例随访截止2010年12月 随访期9~40个月，中位随访期29个月，随访率100%。
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