显微手术治疗脑胶质瘤80例分析
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【摘要】 目的 探讨显微手术治疗脑胶质瘤疗效分析。方法 回顾2008年1月至2011年1月收治的脑胶质瘤80例，临床资料进行总结。结果 本组80病例均完成手术，无严重并发症和重要部位、血管损伤，显效36.25%、有效61.25%、无效2.5%。结论 显微手术治疗脑胶质瘤对肿瘤切除更彻底，创伤小，扩大手术治疗的适应证，突破了许多手术“禁区”，延长了患者的生命，改善了患者的生活质量。
【关键词】 显微手术;脑胶质瘤;分析
脑胶质瘤属于颅内恶性肿瘤，是颅内肿瘤最常见的类型之一，占颅内肿瘤的33.3%~58.9%，平均43.5%[1]，可发生于中枢神经系统的任何部位，属神经系统的难治性疾病，严重威胁患者生命健康。手术切除是首选最有效的手段，传统的直视手术死亡率及致残率高，生存期短。
随着显微外科的发展、应用显微外科手术切除脑肿瘤，可明显提高临床疗效。我们采用显微手术治疗脑胶质瘤取得良好临床效果，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例来自2008年1月至2011年1月收治的脑胶质瘤80例，其中男46例，女34例，年龄12~67岁，平均年龄42.6岁。病程4个月至4年，平均病程1.4年。幕上肿瘤51例，幕下29例，病理分级1-2级43例，3-4级37例，肿瘤直径<5 cm 22例，>5 cm 58例。
1.2 mRI检查 显示胶质瘤表现形态多样，可为实性或囊性；在T1加权像显示病灶呈低信号或混杂信号。在他加权像显示病灶呈等信号或高信号，囊变；注射对比剂后肿瘤实质部分可见不均匀强化，病灶呈弥散大片状，其间无明显分界，肿瘤浸润与水肿无法分辨。
1.3 手术方法 术前为减轻肿瘤周围水肿症状，本组患者在行显微手术前半小时采用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速静脉滴注。根据MRI影像显示的肿瘤位置进行定位，设计皮瓣位置大小，采用尽可能小的皮层切口，最大可能地显露肿瘤，手术入路，采用冠状人路、经翼点或扩大翼点入路、后正中或旁正中入路等手术入路。避开颅内重要功能结构区，经脑沟入路，松解脑表面的蛛网膜后，通过自然的脑沟间隙，显微镜下见肿瘤位于脑白质内，呈紫红色或鱼肉状。严格从肿瘤外围水肿带或胶质增生带进入，严格遵从一看、二摸、三穿刺、四快速活检的原则，边分离边用脑棉保护脑组织，直到肿瘤完全切除，彻底止血。
1.4 脑胶质瘤切除程度[2] I级：肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞(仅限于高分化胶质瘤)。Ⅱ级：肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤。Ⅲ级：肿瘤全切除但重要神经功能I)(疑似或有少许肿瘤残留(不超过瘤体5%)。IV级：肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80%以上。V级：肿瘤部分切除或活检。
1.5 疗效判定标准 ①显效：肿瘤病灶消失。②有效：肿瘤缩小在50%以上。③无效：肿瘤缩小在25%~50%之间。
2 结果
本组80病例均完成手术，无严重并发症和重要部位、血管损伤，依据脑胶质瘤切除程度、疗效判定标准对本组病例进行平均，具体见表1。
3 讨论
传统的开颅肿瘤切除术，通常是根据神经外科医师的视觉来确定肿瘤与浸润组织之间的界限，在切除浸润于正常脑组织内肿瘤时可能导致重要神经功能障碍；况且在肉眼下观察肿瘤的血供与正常功能区供血难以辨认，手术如果损伤主要血管，术野显示不清，切除更加困难或术者难以分辨病变组织与正常组织，担心损伤重要功能结构而不能满意地切除肿瘤，肿瘤残留较多，容易导致肿瘤复发。
显微外科手术是根据术前影像学资料设计手术切口，以充分暴露肿瘤为目的，利用有效的骨窗而减少无谓的脑组织暴露，从而可较好的保护神经功能[3]。手术时经正常脑沟入路，松解脑表面的蛛网膜，释放脑脊液使显露更加充分。显微手术术野放大，照明充足，可以更大范围内彻底切除镜下可见肿瘤组织，即使是镜下次全切者，也最大程度减少了肿瘤细胞数量，并为术后进一步放疗和(或)化疗提供了更为积极有效的保证。借助脑自动牵开器显露病变，减少牵拉性脑损害；显微手术可帮助术者更清楚地辨别肿瘤组织、肿瘤胶质增生带、瘤周，既可能做到镜下肿瘤全切除，又可以更好地保护重要功能区脑组织以及重要的脑供血血管，较好地保留神经功能[4]。
手术时镜下见正常脑组织表现为白色光滑、血管相对较小而质地稍韧的组织；而肿瘤组织瘤体多为色泽较暗、灰红色、黄褐色或烂鱼肉状，呈浸润性生长，质地较脆，内部血管多有病理改变，正常脑组织与肿瘤组织之间常有水肿带或称皮质反应带存在[5]。由于肿瘤组织与正常脑组织常常有水肿区，因而手术显微镜下操作则容易将肿瘤全切除，使胶质瘤的全切除率大大增加。如肿瘤表浅且较小时，可沿其表面电凝周围的蛛网膜及供血血管，对正常血管注意游离和保护，然后沿肿瘤边界边分离边适量电凝烧灼瘤体，电凝切断供瘤血管，使肿瘤缩小，最后整块切除。如果肿瘤较大。则先切除肿瘤内组织，待肿瘤体积缩小再作全切除。在安全和全切难以求全时，首先要把保留神经系统功能，保证患者的生活质量放在第1位[6]。
对于生长在重要功能区的肿瘤，可以从非功能区切开进入肿瘤区，在显微镜下沿肿瘤的边界行肿瘤全切或次全切除；如功能区皮层已严重受损亦可从最浅层切开切除肿瘤。
总之，显微手术治疗脑胶质瘤对肿瘤切除更彻底，创伤小，扩大手术治疗的适应证，突破了许多手术“禁区”，延长了患者的生命，改善了患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：536-537.
[2] 张纪.深入开展胶质瘤综合治疗及其基础研究.中华神经外科杂志，2003，19(1)：1-2.
[3] 陈明振.脑肿瘤显微手术的进展.中华显微手术外科杂志 ......
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