157例新生儿窒息的产科原因分析及对策
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【摘要】 目的 总结产科新生儿窒息的原因，寻找预防措施，进一步降低新生儿窒息率，提高产科质量。方法 回顾性分析157例新生儿窒息的产科原因。结果 导致新生儿窒息的主要产科原因有：脐带因素、羊水因素、胎盘因素，其次是产程异常和胎位异常，手术产及不明原因。结论 加强产前保健，重视产科高危因素，提高产前检查质量，产时对有高危因素的孕妇做好胎儿重点监护，防治胎儿宫内窘迫，适时剖宫产终止妊娠和提高新生儿复苏技术，可降低新生儿窒息度。
【关键词】 新生儿窒息；产科原因；胎儿宫内窘迫
新生儿窒息是产科中最常见的新生儿危象，是围生儿最主要的死亡原因，也是导致新生儿期以后产生智力低下，脑瘫等神经系统发育异常的主要原因。新生儿窒息约有2/3是胎儿宫内窘迫的延续[1]。大量资料表明，新生儿窒息发生率与孕期保健、产科及新生儿处理技术密切相关。为了降低新生儿窒息率，本文对157例新生儿窒息的原因进行分析，探讨新生儿窒息的产科因素，找出防治措施，以进一步降低新生儿窒息的发生，提高产科质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年1月至2010年12月共住院分娩新生儿3011例，其中自然分娩1158例，剖宫产1853例。发生新生儿窒息157例，发生率为5.21%。其中轻度窒息123例，占78.34%，重度窒息33例，占21.02%。新生儿死亡1例，死亡率为0.64%。
1.2 方法 以乐杰主编的《妇产科学》第7版为标准[2]：新生儿Apgar评分法进行出生后1、5和10 min分别评分，满分为10分，≥8分为正常，4~7分为轻度窒息，≤3分为轻度窒息。
2 结果
2.1 新生儿窒息的相关因素 新生儿窒息的产科原因可由单个或多个原因引起，本文以其中的一项进行统计：①脐带因素：包括脐带缠绕，过长、过短，打结、附着异常，先露或脱垂等。②羊水因素：包括羊水过少及羊水粪染。产前B超通过羊水指数法(AFI)测量≤5 cm或提示羊水暗区≤3 cm，产时或术中羊水量小于或等于300 ml(除胎膜早破)诊断为羊水过少。产程中胎膜破裂时发现羊水Ⅱ-Ⅲ度污染。③胎盘因素：多因胎盘老化，功能不全，血流量降低，营养物质交换功能降低及转运功能下降，导致缺血供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩时附加的缺氧。④胎儿因素：主要是早产儿和巨大儿。⑤胎位或产程异常：急产、产程延长，宫缩过强过频、胎位异常等。⑥分娩方式：剖宫产时娩头困难及臂位助产。⑦不明原因。
2.2 新生儿窒息的各类产科原因 在各类产科原因中脐带因素为最主要原因，占37%，其次分别为羊水因素、胎盘因素、胎儿因素、产程异常及分娩方式中助产技术，不明原因占的比例为1.27%，见表1。
2.3 新生儿窒息与胎儿宫内窘迫的关系 新生儿窒息157例中，产前有胎儿宫窘迫87例，占55.41%。
3 讨论
新生儿窒息是指新生儿娩出后1 min内仅有心跳而无呼吸，或没建立有效的呼吸运动。新生儿窒息往往始于产前或产程中，少数为生后由于某种原因不能启动自主呼吸所致[3]。
3.1 脐带因素 主要为脐带绕颈、扭转、先露或脱垂、过短或过长、打结、附着异常。在不同程度上影响胎儿胎盘血液循环，导致胎儿宫内出现不同程度的缺血缺氧、胎儿宫内窘迫，尤其是在临产后，随着宫缩不断增强，脐带被过度牵拉引起急性缺血缺氧。可表现为胎儿率的改变；胎心监护图像可出现变异减速或频发早减，如同时伴有晚期减速，表示严重缺氧，易导致新生儿窒息，甚至胎儿死亡[4]。因此，加强产前超监护，监测胎儿脐带情况及胎盘位置，凡是妊娠末期B超提示脐带绕颈者，产时必须严密观察胎心，进行胎心电子监护，以早期发现胎儿宫内窘迫的原因，及时采取有效措施终止妊娠，预防新生儿窒息的发生或避免加重胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。
3.2 羊水及胎盘因素 羊水过少时胎盘功能减低，使胎儿处于缺氧状态，同时使胎儿在宫内的活动受限，亦易压迫脐带引进缺氧，且羊水过少时常伴发羊水粪染，导致胎儿缺氧更严重。羊水过少使孕妇在分娩过程中的缓冲作用减弱，常感疼痛剧烈，易精神紧张，引进体内水电质紊乱，而宫壁紧贴胎儿，宫腔压力直接作用于胎儿，直接影响胎盘血液循环，双重加重胎儿缺氧缺血。胎儿宫内缺血缺氧时，肠系膜血管收缩局部缺血，增加肠蠕动，肛门排便污染羊水，羊水粪染，容易导致胎粪吸入综合征、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息[5]。由于羊水过少时羊水黏稠和粪染，在分娩时易致胎粪吸入综合征，所以在分娩时，当胎头娩出后要充分吸净口、鼻咽部的污染羊水，必要时行气管插管以吸净呼吸道深处的羊水，减少胎粪吸入综合征的发生。B超对羊水的诊断具有重要的价值，特异性95%[1]，因此，凡是在孕期或产前B超提示羊水过少时都要严密观察羊水情况，重复B超和胎儿监护，了解胎儿在宫内的状况，所以要慎重计划分娩；或是在产程中发现羊水粪染尤其是粘稠且量少时，需引进警惕，选择适当的方法，以尽快结束分娩为原则，以减少新生儿胎粪吸入综合征和窒息的发生。因此加强高危妊娠的管理，定期监测，避免胎盘功能老化。对高危孕妇，发现胎盘已成熟，胎儿体重在2500 g以上者要尽早引产或适当放宽剖宫产手术指征终止妊娠。
3.3 胎儿因素及产程异常 ①急产：由于宫缩过强，过频影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺血缺氧，致新生儿窒息。②早产儿常因肺发育不全，肺表面活性物质合成减少甚至缺乏，易导致新生儿呼吸窘迫综合征(IRDS)。巨大胎儿经阴道分娩时经易发生产程延长、肩难产而致产后新生儿窒息。③宫缩过强过频时影响子宫胎盘血液循环致使胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，而子宫收缩乏力时产程延长，尤其是第2产程延长，宫缩对胎儿挤压，胎头下降时盆底组织的阻力等多种因素长时间作用于胎头，引起机械性颅内出血和新生儿窒息。产程延长时使产妇过度疲劳，精神紧张等原因引起水、电解质紊乱和酸中毒，血氧饱和度低，从而使胎儿胎盘血液循环受阻，供氧不足引起胎儿窘迫，以致新生儿窒息。因此，为了母婴安全，加强孕期宣教与产前检查是十分必要的，应指导孕期卫生及营养，预防早产发生。产前经系统检查诊断为巨大胎时，应提前住院待产，做出系统评估，产时做好充分的接产准备，如估计胎儿体重大于4500 g或有相对性头盆不称时可行剖宫产终止妊娠。同时做好产妇的思想工作，解除产妇顾虑，改善全身状况，严密观察产程进展，发现异常及时处理。
3.4 阴道助产和剖宫产是造成新生儿窒息的原因之一。阴道助产常用于第二产程延长或胎儿窘迫，需要尽快结束分娩所采取的一种手术。由于助产时对胎儿的进一步牵拉，极易导致胎儿宫内窘迫的延续和新生儿窒息的发生。臂位助产时接生技术不熟练，过度牵拉胎儿或发生后出头困难时易发生窒息。剖宫产本身也会增加新生儿窒息的危险，因社会因素择期行剖宫产的胎儿，其娩出前经挤压可能导致生后湿肺窒息。因此，临产后要适当补充能量，注意水电解质的平衡，产程中严密观察胎心和羊水的性状，及时及时发现和处理胎儿宫内窘迫，对巨大儿和臂位及时选择剖宫产，减少阴道助产。同时应当准确掌握剖宫产手术指征，提高手术操作技能，以减少新生儿窒息的发生。
综上所述，加强孕期卫生保健、产前检查 ......
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