介入治疗股骨头坏死60例临床分析
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【摘要】 目的 探讨介入法对治疗股骨头缺血性坏死的近期临床疗效。方法 对符合Ficat分期Ⅰ，Ⅱ期60例股骨头缺血性坏死患者(72患髋)，采用Seldinger技术，对患髋进行血管灌注介入，通过介入治疗血管再通后，观察患者治疗前后血管直径，计数变化以及症状改善情况。结果 介入治疗后股骨头供养血管的直径，计数有明显增加，临床症状有所改善。结论 介入治疗股骨头坏死Ficat分期Ⅰ，Ⅱ期患者近期疗效肯定,可减轻疼痛,改善临床症状，提高生活质量。
【关键词】 股骨头缺血坏死；介入治疗
股骨头缺血性坏死是由于某些病因导致股骨头供血障碍，进行性股骨头坏死性病变的一种骨科疑难病种。其症状特点为髋关节处疼痛，行走困难，呈慢性进行性，致残率高[1]。本病发病原因可能与髋部创伤、长期大量使用糖皮质激素、酗酒等有关。如果患者未经及时有效治疗，在发病后1~4年内约80%病例会逐渐进展成股骨头塌陷，致残并严重影响患者生活质量。经血管内介入治疗是随着医学影像技术尤其是放射介入技术的发展而发展起来的一种微侵袭性治疗手段。此法具有创伤小、恢复时间短、操作简便的特点,特别是针对Ⅰ~Ⅱ期股骨头缺血坏死近期疗效显著。本文探讨以60例病例探讨其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男25例(39髋)，女35例(33髋)，左侧19例,右侧31例，双侧发病10例。年龄21~63岁，平均(42.18±5.7)岁，病程最短1个月，最长36个月，平均(16.81±3.47)个月，Ficat分期Ⅰ期34髋，Ⅱ期29髋。
1.2 治疗方法
介入治疗及数字减影血管造影(DSA)方法
1.2.1 术前准备 DSA室消毒、常规备氧气及各种急救药品。
1.2.2 患者术前准备 术前1 d作好碘过敏试验，做好入院常规化验包括肝、肾功能、血常规及出、凝血时间、血脂，心电图及胸片；穿刺部位备皮；术前谈话，向患者阐明手术方法、持续时间、疗效特点，可能出现的意外情况及处理方式、术后注意事项，取得患者的理解和配合；另外向家属说明可能出现的意外情况和并发症,并要求签字。
1.2.3 术前器械准备 穿刺针:常用为18 g穿刺针，内径0.042英寸，一般可容纳0.038英寸导丝，长度为7 cm左右；导管、导管鞘：选用4-5 F动脉导管鞘组，配以4-5 F的CobraZ导管，超选择困难者，选用同轴微导管；导丝：选用 0.035英寸的超滑亲水导丝。
1.2.4 药物准备 利多卡因、川芎嗪注射液、罂栗碱、尿激酶、低分子右旋糖酐、肝素、生理盐水，泛影葡胺。
1.2.5 操作程序
1.2.5.1 动脉穿刺插管 患者平卧于DSA机床上，备皮后手术区常规消毒。一般选择股动脉穿刺点，如果不适宜也可以选择腋动脉或者锁骨下动脉，采用Seldinger穿刺技术，一手摸到股动脉搏动最强处，另一手持穿刺针，刺入股动脉、针尾见到喷血后-进入导丝-退出穿刺针-插入扩张器与导管鞘或导管。
1.2.5.2 血管造影 插管成功后，一般选择股动脉造影、髂内动脉造影。根据血管造影表现了解旋股内、旋股外动脉及闭孔动脉的起源及股骨头血供情况(泛影葡胺10 ml,速度5 ml/s,12帧/秒摄像)。同时必须记录血供情况。
1.2.5.3 供血动脉的超选 根据造影结果提示使用超滑导丝行旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉超选择性插管，寻找出股骨头供养血管。证实导管位置并观察血管状态。
1.2.5.4 药物注射 导管插入病变血管后缓慢注射罂粟碱30~60 mg，尿激酶20~80万U，低分子右旋糖酐30~100 ml。还可配合使用活血化瘀中药川芎嗪40 mg。将上述药物同时分配于旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉等。药物灌注结束后，与灌注前血管对比，便于掌握血管开通情况。
1.2.5.5 压迫止血 药物注射结束后拔出导管，在穿刺处偏向心端一段距离压迫止血10~15 min，局部加压包扎，穿刺侧肢体制动并且必须平卧24 h以上。注意观察患肢足趾端皮肤颜色，注意足背动脉搏动强弱变化。
1.2.5.6 术后 常规应用抗生素预防感染，给予低分子右旋糖酐100 ml、尿激酶20万单位、川芎嗪注射液80 mg静脉滴注5 d，观察并发症情况，一旦发生积极处理。10 d后可再行介入治疗。
1.2.5.7 术后并发症及安全性观察 包括穿刺部位血肿；动脉损伤及栓塞，动脉瘤等；继发感染；药物过敏等。
2 观察指标
2.1 数据性指标
2.1.1 通畅血管管径 在同一放大倍数下，运用DSA操作平台上自带的软件系统在同一根血管的不同的5个位置测量该血管的血管直径，并计算出平均值。
2.1.2 局部血管计数 采用李喜东[2]等设计的三线法，分别计数通过该线上的血管条数。第1线是股骨头下缘至大粗隆下缘连线。第2线是旋股外侧动脉开口至大粗隆下缘连线。第3线是经旋股外侧动脉开口所作的水平线。
2.2 临床评价 根据Harris髋关节评分标准：Harris髋关节评分包括疼痛、生活能力、行走能力和骸关节活动等方面的评价，按Harris评分标准：总分100分，90~100分属优，80~89分属良，70~79分属可，低于70分属差。临床痊愈：末次分数在90分以上。显效：末次分数在70分以上，分数增加在20分或20分以上。有效：末次分数在70分以上，分数增加在10分以上或20分以下。无效：分数无增加。治疗3个月后门诊随访。
3 统计方法
采用SPSS16.0统计软件处理数据，计量资料以(x±s)表示，先行正态分布，符合正态分布的用配对t检验，不符合正态分布的用秩和检验，计数资料用t检验；P<0.05为统计学上有显著性差异，P<0.01为统计学上有非常显著性差异。
4 结果
表1提示介入治疗后，病变股骨头血管管径明显增粗，术后股骨头血供较术前有所改善，采用配对t检验，(P<0.0l)，介入前后股骨头供养血管直径差异具有统计学意义。
表2提示治疗后股骨头的供血血管的数量明显增加，说明供养股骨头的血管再通，股骨头的缺血状态得到改善，采用配对t检验，(P<0.01)，治疗前后血管计数差异具有显著性。
表3提示治疗前后Harris髋关节评分明显差异，说明治疗后患者关节疼痛症状，生活能力、行走能力和关节活动有所改善情况，Ridit分析(P<0.01)，差异有显著性。
5 讨论
股骨头坏死是当今医学面临的难题之一。其病因在于血栓或脂肪细胞使微血管栓塞,髓内微循环障碍，使骨内压升高，损伤局部代谢产物堆积致内皮细胞损伤，最终形成血管内凝血，微循环血栓，进而导致股骨头坏死。不合理运动和负重又引起了股骨头塌陷和致残。目前,股骨头坏死的治疗方法主要有保守治疗，介入治疗和手术治疗。最理想的方法是保留完整的股骨头。改善缺血坏死股骨头的血供，促进股骨头内缺血坏死区的骨修复和骨重建，防止股骨头塌陷，早期治疗尤为重要。
解剖学证实旋股内、外侧动脉、闭孔动脉这3个动脉系是供应股骨头和股骨颈的血循环主要来源[3] ......
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