甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭防治的临床研究(2)
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参见附件(3352KB，3页)。
[10] Bran GM, Sommer UJ, Goessler UR, et al. TGFβ1 antisense impacts the Smad signalling system in fibroblasts from keloid scans. Anticancer Res,2010,30(9):34593463.
[11] Silkensen JR.Longterm compalications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol,2000,11:528582.
在此基础上，治疗组：以10%甘油果糖250 ml和20%甘露醇125 ml静脉滴注6~8 h/次交替应用，甘露醇的滴速以10 ml/min左右。5 d后全部改用甘油果糖，并逐渐减量，15 d后停药。同时早期运用多巴胺20 mg、立其丁10 mg入5%葡萄糖液500 ml静脉滴入，10滴/min。对照组全部应用20%甘露醇250 ml静脉快速滴注1次/(6~8)h应用，疗程与治疗组基本相同。一般每隔3 d复查Cr、BUN，记尿量。分别观察肾功衰竭发生的时间及发生率。
3 结果
我们对上述2组病例分别在发病后的3、6、9、12、15 d测定了BUN、Cr升高情况，结果见表1。
由表1可见，第15天肾功衰竭的发生率二组分别为7.0%和56.2%。经χ2检验治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
由表2可以看出，治疗组与对照组相比转归情况差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组病程的恶化率及死亡率明显低于对照组。
两组BUN、Cr升高发生情况(例，%)
分组例数3 d6 d9 d12 d15 d累计
治疗组128015129(7.0)
对照组1287142671872(56.2)
两组肾功能衰竭转归情况(例，%)
分组例数15 d内BUN、Cr逐渐下降好转15 d内BUN、Cr未下降好转恶化、死亡
治疗组96(66.7)3(33.3)0
对照组7215(20.8)50(69.4)7(9.7)
4 讨论
甘露醇既是渗透性组织脱水剂，又是较强的自由基清除剂。20%甘露醇高渗溶液静脉滴注，可产生快速强力脱水利尿作用，从而降低颅内压，是治疗急性脑血管病高颅压、脑水肿的重要药物，然而在临床应用中，甘露醇致急性肾功能衰竭(ARF)屡有发生，已引起临床重视。
4.1 甘露醇导致急性肾功能衰竭的机制可能与下列因素有关：①甘露醇静脉滴注后除很少一部分在肝脏转变为糖原外，绝大部分滞留于血液中，于用药后20～30 min开始明显提高血浆渗透压，1 g甘露醇可产生渗透浓度5.5 mOsm/L[4],注射10 g甘露醇可带出体内水分200 ml[5]，并产生明显的利尿脱水作用。由于渗透作用，在其经肾脏滤过后在肾小管内造成高渗，使近曲小管细胞损伤，引起渗透性肾病。由于甘露醇的渗透性利尿作用使机体排水量增加，致肾前性少尿及尿中溶质排泄增加可以激活肾素及血管紧张素系统，使肾小球及球小动脉痉挛，加重肾缺血。②年龄因素：这与老年人存在不同程度的动脉硬化及器官功能的退变，有效肾单位减少，肾脏贮备能力下降有关。③原发病因素：长期的高血压及糖尿病均可引起患者肾脏功能的损害。高血压、高脂血症患者常合并肾小球动脉硬化，肾小球滤过率下降，肾功能轻度减退。糖尿病可并发糖尿病肾病。④急性脑血管病本身由于输入液体量相对处于负平衡，故可致肾血流灌注量减少。⑤输入速度：一般要求甘露醇必须在30 min内输入。但输入速度过快，短时内血容量剧增，导致一过性血压过高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降导致ARF。
鉴于以上导致急性肾功能衰竭的因素，我们采取以下措施来防治。①甘露醇与甘油果糖联用。甘油果糖为高渗性脱水剂，渗透压是人体血浆的7倍，有强力降低颅内压，消除脑水肿的作用，经静脉输液后能使血浆渗透压升高，与脑组织液形成渗透压梯度，起到高渗脱水的药理作用。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用，甘油果糖进入体内参与代谢，产生水和二氧化碳。由于甘油果糖成分中每500 ml含有25 g果糖,能为人体提供320大卡的热量,对脑出血的患者也能起到增加营养支持的作用[6]。甘油果糖单用降颅压起效慢，作用维持时间长，二者联合使用既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，减少电解质紊乱发生，也克服了甘露醇的颅内压反跳现象。二者联合应用取长补短，是甘露醇致急性肾功能衰竭防治方案之一。
4.2 早期应用小剂量多巴胺、立其丁。多巴胺有明显的量效关系。小剂量的多巴胺：即用量2~5 μg/(kg/min)。主要是通过激动多巴胺受体起作用。多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。外源性多巴胺不能透过血脑屏障。多巴胺低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。故阻断了甘露醇引起肾毒性的关键环节。从而达到治疗甘露醇性肾病的目的。同时多巴胺具有排钠利尿作用。立其丁能选择性阻断α受体，对抗肾上腺素的作用，直接扩张小动脉和毛细血管，显著降低外周血管阻力和心脏后负荷。对肾小球的入球小动脉有扩张作用。两种药物联用，是甘露醇致急性肾功能衰竭防治方案之二。4.3 甘露醇用量不能过大，滴速不能过快，疗程不能过长。正常时平均血清渗透压为280 mOsm/L，允许最大血清渗透压为320 mOsm/L，过高将导致肾功能损害，超过340 mOsm/L将危及生命。一般使血清渗透压增高不少于10 mOsm/L才能起到明显的降颅内压作用。而每公斤重0.25 g、0.5 g、1 g的甘露醇，可使血清渗透压分别为293、294、304 mOsm/L，足以起到降压作用。故小剂量的甘露醇既能起到降压作用。又可避免肾功损害，一般滴速以10 ml/min左右为宜 ......
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