血液透析滤过治疗尿毒症脑病36例临床分析
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【摘要】 目的 观察血液透析滤过对尿毒症脑病的疗效。方法 36例尿毒症脑病患者随机分为血液透析滤过治疗组(观察组，n=19)和常规血液透析治疗组(对照组，n=17)，观察两组的疗效及血清甲状旁腺激素(PTH)水平的变化。结果 治疗组的治愈率、好转率分别为68.4%，26.3%，高于对照组的58.8%，17.6%，差异有统计学意义。结论 尿毒症性脑病临床表现多样，及时诊治可提高存活率。HDF能有效清除尿毒症毒素，是治疗尿毒症脑病的有效治疗方法。
【关键词】 尿毒症脑病；血液透析滤过；血肌酐；尿素氮
作者单位：454650河南省济源市人民医院肾内科
尿毒症脑病(UE)是指急、慢性肾衰竭患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是其晚期的严重并发症之一，也是临床肾内科常见的危重症之一，临床表现复杂多样，主要与毒素蓄积及水电解质酸碱平衡失调导致脑内发生血循环障碍及生理病理改变有关，常规血液透析及药物治疗效果不甚理想。我院自2006年以来采用血液透析滤过方式治疗尿毒症脑病，疗效显著，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年12月至2010年10月间我院收治的UE患者36例，其中男16例，女20例，年龄为32～68(50.6±12.3)岁，病程(32.8±17.2)个月。原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病性肾病9例，慢性肾盂肾炎4例，高血压性肾病6例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。临床表现为不同程度的神经精神异常，具有以下一项以上临床表现：意识障碍、扑翼样震颤、精神错乱、抽搐或癫痫发作、昏睡及昏迷。且既往无神经精神病史及肾功能不全期间出现的神经精神症状，经脑电图、头颅计算机断层扫描 (CT)及相关检查后排除脑血管意外、高血压脑病、肝性脑病、失衡综合征、铝中毒等其他疾病。所有患者均符合慢性肾衰竭尿毒症脑病的诊断标准[1]。36例随机分为血液透析滤过治疗组(观察组，n=19)和血液透析治疗组(对照组，n=17)，两组在年龄、性别与临床资料方面具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均接受基础治疗，包括饮食控制、促红细胞生成素和降压治疗，合并感染者予抗生素治疗，有抽搐症状者酌情予地西泮肌内注射或静脉滴注，精神症状明显的予氟哌啶醇肌内注射。
血液透析组用德国费森尤思4008B血透机、18LR透析器，血流量180～250 ml/min；诱导透析后改为每周2次，每次治疗时间4.5 h。HDF治疗组用费森尤思4008 S在线式血滤机，AV600血滤器，治疗时间4.5 h，每周2次，共观察4周。
1.3 观察指标
1.3.1 观察治疗后4周的疗效
治愈：尿毒症脑病症状完全消失；好转：尿毒症脑病症状缓解；无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。
1.3.2 检测项目 检测透析前(治疗前)及透析后第4周(治疗后4周)清晨血肌酐(Scr)尿素氮(BUN)、β2MG、甲状旁腺激素(PTH)水平。
2 结果
治疗组19例中治愈13例，好转5例，放弃治疗1例；对照组17例中治愈10例，好转3例，无效4例，两组的疗效不同。治疗组的治愈率、好转率分别为68.4%，26.3%，高于对照组的58.8%，17.6%差异有统计学意义(P<0.05)。
治疗后4周，治疗组的血BUN、Scr、β2MG、PTH与治疗前相比均明显下降，对照组的血BUN、Scr明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组β2MG和PTH明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，详见表1。
两组患者一般情况的对比
组别时间PTH(pg/ml)血清β2MG(μg/ml)肌酐(μmol/ml)尿素氮(mmol/L)
对照组治疗前292.7±206.411.6±3.4866±331228.8±7.8
(n=17)治疗后250.5±104.88.5±3.7403±39.411.2±6.8
治疗组治疗前337.9±401.211.2±3.5907±29129.7±6.3
(n=19)治疗后89.6±26.73.8±1.7364±38.910.6±1.7
3 讨论
尿毒症毒素是一大组体内代谢产物，主要有游离的小分子水溶性毒素，如尿素氮、血肌酐、胍类、胺类、酚类等；大中分子物质如β2MG及甲状旁腺素(PTH)等。尿毒症脑病是慢性肾衰竭晚期的严重并发症之一，多出现在透析治疗前，发生率为13%～86%，其病因及发病机制目前尚不十分清楚，可能为多因素共同作用的结果。肾功能衰竭时，体内代谢产物无法排出，在体内蓄积，一些毒性物质可引起相关毒不良反应。研究发现,尿素氮、肌酐、胍类、二甲胺、β2羟丁酸、酚酸、胆胺等在患者体内蓄积,可导致神经系统病变[2]。近年来大量研究结果提示，甲状旁腺素与β2MG是引起UE的因素[3,4]。
有研究[5]报道尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关，中分子毒物如β2微球蛋白、胍基琥珀酸等在体内潴留，抑制了K+Na+ATP酶的活性，造成能量代谢障碍，离子转运异常，进而导致神经突触功能受损，延缓神经冲动的扩布，导致中枢神经和外周神经病变。另外，PTH已明确是具有神经毒性的物质，PTH也可能是引起脑细胞内钙离子代谢紊乱，使神经突触功能受损，信息加工处理功能障碍，导致尿毒症脑病的发生[6]。PTH 还可以直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程,影响组织的能量代谢,同时肾素血管紧张素分泌增多,前列腺素分泌减少都可导致神经系统损害。
尿毒症性脑病临床表现复杂多样，通过36例UE的诊治，我们体会如下： UE患者应早发现、及时进行诊断和鉴别诊断，早期治疗可使病情明显好转，提高存活率。不同的血液净化方式清除的毒物亦不同，我院采用的HDF治疗UE取得较好疗效。本组资料表明，血液透析滤过治疗对尿毒物质有较高的清除率，不但可以清除尿素氮、血肌酐、胍类、有机酸等尿毒症毒素，而且对β2微球蛋白、PTH等中分子物质也有很好的清除作用。因此，HDF能有效清除尿毒症毒素，使精神症状迅速改善，UE逆转，预防患者近期和远期并发症，提高尿毒性脑病的疗效和生存质量 ......
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