钬激光经胆道镜下治疗肝内胆管结石手术体会
【摘要】 钬激光经胆道镜下治疗肝胆管结石是近几年来国内外开展的一项新技术。具有微创、高效、痛苦小、恢复快、并发症少等特点，本文总结了钬激光经胆道结石手术15例的手术护理体会，主要护理措施包括给予患者充分的术前准备和健康教育。
【关键词】 钬激光;胆道镜;手术体会
作者单位：136000吉林省四平市中心医院手术室
我院从2010年5月1日开展一项新技术，对15例肝胆管结石患者进行钬激光经胆道镜下手术治疗，取得了满意的疗效。钬激光具有微创高效痛苦小，恢复快，可由术者独立完成等优点，受到患者的欢迎。本地区钬激光经胆道镜下治疗肝胆管结石15例围手术期护理和观察，取得满意临床效果，现将护理报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组15例患者男10例，女5例，年龄35~76岁，平均年龄56岁，术后残余结石1例，肝功能CHILCH分级均为A级，临床表现为黄疸、腹痛、发热。本组患者结石大小均为1.0~2.5 cm.Q。
1.2 手术设备器械准备
美国杰西钬激光一台，波长2.1 um,最大输出功率100 W，光导纤维直径用400 um功率设定1.0 J/10 Hz。日本OLYRPNS.CHF20型纤维冷光源胆道镜，无菌器械一包，特殊胆道器械。
1.3 手术配合方法
麻醉采用全麻气管插管，根据手术需要选择适当头低足高位，常规消毒皮肤铺无菌巾，切开皮肤至腹腔后，台上护士将等离子灭菌的钬激光和胆道镜准备手术托盘上，将钬激光光导纤维输出功率为1.0/10 Hz，直径400 um光导纤维在胆道镜直视下接触结石，将肝内外胆管结石击碎成小颗粒使直径小于2 mm左右后注水冲洗再用取石蓝套取，“T”下到胆总管进行引流。术后观察及腹部引流情况，对比CT片有明显碎石效果。
, 百拇医药
1.4 治疗效果
15例患者钬激光碎石胆道镜取石时间均30~40 min，平均25 min，一例因肝内结石窦道过窄胆道镜不能通过，采用灌注T管的方法。手术应用钬激光碎石胆道镜取石方法大大提高手术成功率同时也缩短手术时间，术后胆道无出血，无漏胆汁，经4个月随访，经腹部B超或T管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄和胆道感染并发症[1]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视及心里护理
钬激光经胆道镜子下进行取结石是以一项新技术，患者即期待手术有很多疑虑，针对患者的心理状况，我们具体要向患者介绍微创经火激光碎石的手术方式其优越性及手术配合过程，参加手术人员简介，并让已成功手术患者与之进行交流，介绍体会，主要消除思想顾虑，其有良好的心态接受手术治疗树立手术患者的成功信心。
, 百拇医药
2.1.2 术前准备
做好常规各项检查如胆道造影，肝道管核磁片，手术前晚禁食水，并准备清洁灌肠，有高血压和睡眠欠佳的患者睡前按医嘱给降压药，镇静药注意用药后观察。
2.2 围手术期护理
2.2.1 防治手术台上的光导纤维，胆道镜光纤扭曲折叠受压影响显示器图像的清晰程度和稳定性。
2.2.2 手术全麻气管插管的患者，注意气管导管的保护。
手术时间超过30 min以上者，严密观察呼吸机与气管导管是否脱机。眼部应涂擦红霉素眼药膏，保护眼角膜，避免术后角膜干燥，红肿[2]。
2.2.3 防止胆漏
, 百拇医药
纤维胆道镜取结石是经胆道术后留置“T”管所形成窦道进行取石，如：胆道不够完整结实，纤维胆道镜取石操作中引起窦道穿孔可引起胆漏，在术中对胆道手术留
T管的患者，常规按压医嘱应用抑制胰腺分泌的药物，避免大量使用糖皮质激素，免疫抑制、阿斯匹林等。
2.2.4 手术中防止恶性高热患者处理
手术中遵医嘱给患者使用碳酸氢钠100 ml降低碱中毒，用丹曲洛林以1 mg/kg/min的速度给予1~10 mg/kg手术还可以使用冰袋在头部降温，术中监测升高的血清K降低应及时补充k并观察尿量，在术中结石梗阻情况有可能缓解对术前术中尿量颜色性状和量及时记录，随时与麻醉师进行沟通。
2.2.5 腹胀腹痛
钬激光与纤维胆道镜取石术中使用过多冲洗液大量液体进入肠道而引起的组织间隙水肿，因手术台体味的变换轻微疼痛一般3 d内消失，腹痛较重者行麻醉医师给予止痛泵治疗可缓解[3]。
, http://www.100md.com
3 体会
钬激光经胆道镜下治疗肝胆管结石具有创伤小，高效痛苦小恢复快碎石确切安全等优点为治疗肝胆管结石手术上具有独特碎石效果影响成功率的主要因素是结石体积大小石头性状及肝窦部狭窄或扭曲结石移位。本组研究表明认真做好围手术期配合，术前各项充分的准备，术中精心护理，对减少病发症促进复康起着重要作用[4]。
参 考 文 献
[1] dH巴格雷.钬激光在腔内泌尿外科的应用.同济大学出版社, 2008: 11.
[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社, 2006: 307.
[3] 佘俊文.胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术手术配合及护理体会.中国社区医师(医学专业)，2010，12(23)：212213.
[4] 崔云.胆石病病人围手术期的护理.中国民族民间医药，2009，8：158., http://www.100md.com(王奕 迟艳丽 徐颖超)
【关键词】 钬激光;胆道镜;手术体会
作者单位：136000吉林省四平市中心医院手术室
我院从2010年5月1日开展一项新技术，对15例肝胆管结石患者进行钬激光经胆道镜下手术治疗，取得了满意的疗效。钬激光具有微创高效痛苦小，恢复快，可由术者独立完成等优点，受到患者的欢迎。本地区钬激光经胆道镜下治疗肝胆管结石15例围手术期护理和观察，取得满意临床效果，现将护理报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组15例患者男10例，女5例，年龄35~76岁，平均年龄56岁，术后残余结石1例，肝功能CHILCH分级均为A级，临床表现为黄疸、腹痛、发热。本组患者结石大小均为1.0~2.5 cm.Q。
1.2 手术设备器械准备
美国杰西钬激光一台，波长2.1 um,最大输出功率100 W，光导纤维直径用400 um功率设定1.0 J/10 Hz。日本OLYRPNS.CHF20型纤维冷光源胆道镜，无菌器械一包，特殊胆道器械。
1.3 手术配合方法
麻醉采用全麻气管插管，根据手术需要选择适当头低足高位，常规消毒皮肤铺无菌巾，切开皮肤至腹腔后，台上护士将等离子灭菌的钬激光和胆道镜准备手术托盘上，将钬激光光导纤维输出功率为1.0/10 Hz，直径400 um光导纤维在胆道镜直视下接触结石，将肝内外胆管结石击碎成小颗粒使直径小于2 mm左右后注水冲洗再用取石蓝套取，“T”下到胆总管进行引流。术后观察及腹部引流情况，对比CT片有明显碎石效果。
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1.4 治疗效果
15例患者钬激光碎石胆道镜取石时间均30~40 min，平均25 min，一例因肝内结石窦道过窄胆道镜不能通过，采用灌注T管的方法。手术应用钬激光碎石胆道镜取石方法大大提高手术成功率同时也缩短手术时间，术后胆道无出血，无漏胆汁，经4个月随访，经腹部B超或T管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄和胆道感染并发症[1]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视及心里护理
钬激光经胆道镜子下进行取结石是以一项新技术，患者即期待手术有很多疑虑，针对患者的心理状况，我们具体要向患者介绍微创经火激光碎石的手术方式其优越性及手术配合过程，参加手术人员简介，并让已成功手术患者与之进行交流，介绍体会，主要消除思想顾虑，其有良好的心态接受手术治疗树立手术患者的成功信心。
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2.1.2 术前准备
做好常规各项检查如胆道造影，肝道管核磁片，手术前晚禁食水，并准备清洁灌肠，有高血压和睡眠欠佳的患者睡前按医嘱给降压药，镇静药注意用药后观察。
2.2 围手术期护理
2.2.1 防治手术台上的光导纤维，胆道镜光纤扭曲折叠受压影响显示器图像的清晰程度和稳定性。
2.2.2 手术全麻气管插管的患者，注意气管导管的保护。
手术时间超过30 min以上者，严密观察呼吸机与气管导管是否脱机。眼部应涂擦红霉素眼药膏，保护眼角膜，避免术后角膜干燥，红肿[2]。
2.2.3 防止胆漏
, 百拇医药
纤维胆道镜取结石是经胆道术后留置“T”管所形成窦道进行取石，如：胆道不够完整结实，纤维胆道镜取石操作中引起窦道穿孔可引起胆漏，在术中对胆道手术留
T管的患者，常规按压医嘱应用抑制胰腺分泌的药物，避免大量使用糖皮质激素，免疫抑制、阿斯匹林等。
2.2.4 手术中防止恶性高热患者处理
手术中遵医嘱给患者使用碳酸氢钠100 ml降低碱中毒，用丹曲洛林以1 mg/kg/min的速度给予1~10 mg/kg手术还可以使用冰袋在头部降温，术中监测升高的血清K降低应及时补充k并观察尿量，在术中结石梗阻情况有可能缓解对术前术中尿量颜色性状和量及时记录，随时与麻醉师进行沟通。
2.2.5 腹胀腹痛
钬激光与纤维胆道镜取石术中使用过多冲洗液大量液体进入肠道而引起的组织间隙水肿，因手术台体味的变换轻微疼痛一般3 d内消失，腹痛较重者行麻醉医师给予止痛泵治疗可缓解[3]。
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3 体会
钬激光经胆道镜下治疗肝胆管结石具有创伤小，高效痛苦小恢复快碎石确切安全等优点为治疗肝胆管结石手术上具有独特碎石效果影响成功率的主要因素是结石体积大小石头性状及肝窦部狭窄或扭曲结石移位。本组研究表明认真做好围手术期配合，术前各项充分的准备，术中精心护理，对减少病发症促进复康起着重要作用[4]。
参 考 文 献
[1] dH巴格雷.钬激光在腔内泌尿外科的应用.同济大学出版社, 2008: 11.
[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社, 2006: 307.
[3] 佘俊文.胆道残留结石输尿管镜下钬激光碎石取石术手术配合及护理体会.中国社区医师(医学专业)，2010，12(23)：212213.
[4] 崔云.胆石病病人围手术期的护理.中国民族民间医药，2009，8：158., http://www.100md.com(王奕 迟艳丽 徐颖超)