持续高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征60例临床观察
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【摘要】 目的 探讨持续高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察。方法 回顾2008年1月至2011年1月采取高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征60例临床资料进行总结。结果 60例采取高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时间2～16 d，平均5.5 d存活45例，死亡15例，死亡率15.00%。结论 持续高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征可以通过足够的置换量，清除循环中炎性介质，阻断炎症反应，提高急性呼吸窘迫综合征救治成功率。
【关键词】 持续高容量血液滤过;急性呼吸窘迫综合征;临床观察
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多种致病因素引起机体过度炎症反应的结果，大量炎性介质的产生在ARDS的发病过程中起到重要作用。急性呼吸窘迫综合征具有高病死率高达34%~58%[1]。近年来有一些新的治疗方法俯卧位通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。血液滤过从单纯的治疗急性肾功能衰竭不断向危重病学领域渗透，成为重症监护病房(Icu)抢救危重症患者的重要手段之一。我们采用早期持续高容量血液滤过(HVHF)辅助治疗急性呼吸窘迫综合征取得良好的临床效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年1月采取高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征60例，全部病例均符合中华危重病医学会1999年制定急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准[2]，其中男42例，女18例；年龄16~68岁，平均35.9岁。原发疾病：重症肺炎11例，多发创伤14例，急性化脓性胆管炎12例，急性弥漫性腹膜炎10例，脓毒症5例，急性出血坏死性胰腺炎9例，特重度烧伤2例.
1.2 治疗方法
1.2.1 基础治疗 在治疗原发病的基础上，给予对症及支持治疗。所有患者均经气管插管或气管切开行机械通气治疗。在1 d内给予高容量血液滤过辅助治疗。
1.2.2 高容量血液滤过辅助治疗 以美国百特公司生产的BM25床旁血滤机建立体外循环，行HVHF治疗，采用前置换的方式，血流速200~250 ml/min置换液流量4 L/h，应用HFl200型血液滤过器，面积1.25 m2，连续治疗24 h，脱水量根据出入量调整。普通肝素首剂3000～3500 U，维持量600~800 U/h，有出血倾向者行无肝素治疗。
1.3 观察内容 观察本组病例经高容量血液滤过辅助治疗2 h、治疗4 h、治疗12 h血pH、PaO2动脉血氧分压、PaCO2动脉血二氧化碳分压、FiO2吸入气氧浓度与PaO2动脉血氧饱和度比值。
2 结果
60例采取高容量血液滤过辅助治疗急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时间2～16 d，平均5.5 d存活45例，死亡15例，死亡率15.00%。观察治疗2 h、治疗4 h、治疗12 h血pH、PaO2动脉血氧分压、PaCO2动脉血二氧化碳分压、FiO2吸入气氧浓度与PaO2动脉血氧饱和度比值，具体见表1。
治疗前后观察内容(x±s)
观察内容治疗前治疗2 h治疗4 h治疗12 h
pH7.260±0.1207.321±0.0867.373±0.065 7.384±0.034
PaO2(mm Hg) 50.20±15.6087.45±14.25127.65±10.65132.60±8.20
PaCO2(mm Hg)29.95±1.9533.36±1.4638.30±0.4540.05±1.64
PaO2/FiO2115.5±29.0 174.9±28.5 255.3±20.1 265.2±16.4
注：经统计学分析，治疗前、与治疗后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，P<0.05差异有统计学意义
3 讨论
急性呼吸窘迫综合征发生是机体炎性细胞被损伤因子过度激活后，各种炎性介质过度而持久地释放，因子包括内毒素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸类脂质代谢物等，这些因子作用的结果是肺组织的炎症水肿、肺泡上皮的损伤、气血交换屏障的破坏、低氧血症等。形成逐级放大瀑布样连续反应，引起机体对炎症反应的失控，是形成急性呼吸窘迫综合征的重要机制[3]。
因而在疾病初期，及时清除循环中炎性介质，阻断炎症反应失控并不断加重的恶性循环，
是提高急性呼吸窘迫综合征, 救治成功率的关键。近几
年来，血液净化技术的应用范围不断扩大，早已走出肾脏替代治疗的范畴，扩展到危重病的抢救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭等。多应用连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗，就是通过消除炎症介质，达到阻断其链式反应，促炎因子被清除有利于下调全身炎症反应，恢复促抗炎平衡在以往脓毒症的研究中也证实血滤能滤出细胞因子，有效降低血浆细胞因子水平[4]，从而使病情缓解，已取得为后续治疗奠定良好基础的效果。增加超滤量提高膜的筛选系数是提高炎性介质消除的重要手段。
连续性血液净化(CBP)对循环中炎症介质的清除量与置换剂量密切相关，只有保证足够的置换量才可能达到对炎症介质的有效清除，达到减轻机体尤其是肺部炎症反应的目的[5]。持续高容最血液滤过(HVHF)是指每天输入置换液>50 L。持续高容最血液滤过可以迅速纠正患者水电解质代谢和酸碱平衡紊乱，去除多余的容量负荷，调节机体免疫紊乱状态，恢复内皮细胞功能，稳定机体内环境，重建免疫平衡。
HVHF通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的清除作用；能够增加炎症介质的清除，有效控制急性呼吸窘迫综合征的发展。通过高容量血液滤过有效清除血循环中的炎性介质，进而改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善[6] ......
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