102例前置胎盘剖宫产临床分析
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【摘要】 观察前置胎盘剖宫产切口选择及切口下胎盘的处理对术中出血及围产期结局的影响。结果表明，剖宫产子宫切口与胎盘位置无明显差异(P<0.05)，而剖宫产子宫切口方式及取眙儿方式对术中出血量的影响差异十分显著(P<0.01)提示前置胎盘行子宫下段纵切口不仅减少术中出血量，且可避免横切口造成的子宫切口撕裂，是前置胎盘剖宫产结束妊娠的首选切口；避开胎盘及推开胎盘可明显减少出血量。
【关键词】 前置胎盘盘：剖宫产；出血
前置胎盘是妊娠期严重并发症，为妊娠晚期出血的主要原因之一，处理不当可能危及母儿生命。其发生率国外报道为0.5%，国内报道为0.24%～1.57%[1]。剖宫产是目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。回顾我院2004～2009年1月收治前置胎盘患者132例，其中102例行剖宫产术，现就如何减少术中出血，降低其对母婴的危害探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5年中我院产科住院孕产妇6852例，按文献[1]的诊断标准，前置胎盘132例，发病率1.92%。施行剖宫产102例，手术产率77.2%。102例孕产妇均无死亡，其中初产妇83例，经产妇19例，年龄20～43岁，平均27.5岁。
1.2 剖宫产术中出血情况 102例前置胎盘剖宫产术中出血量为200～3000 ml，其中<500 ml 32例，500～1200 ml 51例，>1200 ml 19例。
出血原因：出血量为500～1200 ml的51例中，胎盘剥离面出血23例，胎盘植入12例，切开胎盘7例，子宫切口损伤9例；>1200 ml的19例中，胎盘剥离面出血9例，子宫切口损伤7例，切开胎盘2例，其中出血达3000 ml 1例的出血原因为胎盘剥离面出血合并子宫切口损伤，累及血管，迅速发生大出血且难以制止，最终行子宫切除。
1.3 子宫切口方式与出血量的关系 见表1。
由表1可知，采用子宫下段横切口的出血量明显多于采用子宫下段纵切口的出血量(P<0.01)。
1.4 剖宫产子宫切口与胎盘位置的关系 子宫下段横切口的胎盘位置与子宫下段纵切口的胎盘位置无统计学差异(P>0.05，见表2)。
表1 剖宫产子宫切口方式与出血量的关系(例，%)
注：*>/sup>与子宫纵切口组比较.P<0.01(t检验
表2 剖富产子宫切口与胎盘位置的关系(例，%)
1.5 剖宫产术中取胎儿方式与出血量的关系 直接切开胎盘9例的出血量最多，达(1482.5±341.9) ml。推开胎盘的23例与避开胎盘的53例出血量分别为(630 0±318.9) ml和(631.5±467.8) ml，两者比较无统计学差异(P>0.05)，但与切开胎盘的9例比较均有统计学差异(P<0.01)。
1.6 剖宫产子宫切口与术时并发症的关系 102倒剖宫产术共有16例子宫切口损伤(占15.6%)，全部为子宫下段横切口。胎盘剥离面渗血，缝合未奏效，需填塞纱布的5例，其中2例为子宫下段横切口。子宫切除5例，除4例胎盘植入外，另1例为大出血难以制止。
1.7 剖宫产与围产儿预后的关系 102例围产儿中，早产儿34例，Apgar评分≤7分共36例，主要因子宫下段横切口、胎头高浮、托头困难所致。围产儿死亡12例，其中9例主要为孕周小、新生儿发育不成熟，另3例因产前大出血和手术操作取胎儿时切开胎盘，出血使胎儿失血致胎儿缺血缺氧而死亡。
2 讨论
前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，是造成围产儿死亡的主要原因，而剖宫产为该疾病终止妊娠的重要方法，在短时间内结束分娩和制止出血，对母婴均较安全。
2.1 前置胎盘的剖宫术式选择 前置胎盘的剖宫术式主要有子宫下段横切口和子宫下段纵切口，剖宫产两种切口的术式各有其优缺点。目前采用横切口的理由为子宫体部切口出血多，肌层肥厚不易对合，影响愈合，且易合并感染，再次妊娠易破裂。但子宫下段横切口，由于孕周较小，加之前置胎盘，常使胎头高浮，术中胎头娩出困难，容易造成切口损伤，增加出血量，使围产儿Apgar评分降低 纵切口托胎头相对容易，不易造成切口损伤。另外，对于重复剖宫产，子宫切口处瘢痕组织弹性差，肌肉收缩力差，容易发生出血、切口裂伤，子宫切口位置选择在原横切口上方至少0.5 cm，以防裂伤及影响愈合。如果中央性前置胎盘，可以在子宫下段胎盘上界附近行横切口，破膜取出胎儿。故前置胎盘剖宫产术的子宫切口选择应认真考虑，切口应尽量避开胎盘。术前B超检查可了解胎盘的位置，胎盘位于后壁者可作子宫下段横切口。由于计划生育深入开展，患者再次妊娠的机会不多，发生子宫破裂的危险减少，对于术前不能明确胎盘位置者，为避免切口遇到胎盘，选择子宫纵切口为宜[2]。
2.2 子宫切口下胎盘的处理 切开子宫后，一旦发现切口下就是胎盘组织，宜迅速推开胎盘娩出胎儿，尽量保持胎盘的完整性，而不应切开胎盘取胎儿。本文结果表明，推开胎盘法与避开胎盘法的出血量显著少于切开胎盘法。提示推开胎盘和避开胎盘取胎儿，可减少术中出血。
2.3 子宫剥离面出血的处理 由于解剖的原因，子宫下段平滑肌相对减少，宫颈主要由结缔组织构成，肌纤维就更少，由于胎盘附着于子宫下段，此处血管和血窦极为丰富，如处理不当可明显增加出血量。其处理方法有：直接在子宫肌层或静脉滴注宫缩药物，下段全层做环状缝合，下段出血创面局部缝合和纱布填塞压迫，一般均能奏效。如上措施均不能使骀盘剥离面出血停止，应立即切除子宫，切不可只为保全子宫而贻误手术时机，以免患者陷入不可逆性休克而难以抢救。子宫切除以子宫全切除为宜，以防止切除部位过高，仍有部分下段残留而发生继发性出血之可能[3]。
2.4 总结对前置胎盘的处理，有几点体会：① 充分考虑前置胎盘的凶险，并做好一切抢救准备 ......
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