交通伤中重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救
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参见附件(2231KB，2页)。
【摘要】 目的 回顾分析105例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料，提高院前急救效果及规范急救模式。方法 对我院2006年1月至2010年12月救治的10例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料进行回顾性分析。结果 在本组105例重度颅脑外伤患者中存活76例，死亡29例。死亡组患者的GCS评分及ISS评分均低于存活组的患者(P<0.05)，合并器官损伤的数量多于存活组(P<0.05)，受伤至院前急救时间、急诊留置时间、受伤至手术时间均长于存活组(P<0.05)，具有统计学意义。结论 及时有效、科学合理的院前急救加院前、院内的无缝隙连接为患者挽救赢得了时间，对于提高生存率、降低病死率、改善预后意义重大。
【关键词】 重度颅脑外伤；多发伤；院前急救
在交通伤中，重度颅脑损伤多合并有严重的多发伤，伤情复杂，病情危重，病死率高、致残率高，必须争分夺秒进行救治，及时、正确的院前急救能为进一步治疗创造条件，改善患者预后。本文回顾分析我院2006年1月至2010年12月救治的105例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料。现将临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共 105例，其中男 83例，女22 例，年龄3～82岁，平均42岁。均为交通伤患者。受伤至入院时间≤1 h 51例，1～3 h 23例，3～6 h 18例，>6 h 13例。
1.2 临床症状 颅脑闭合性损伤83例，开放性损伤22例，所有病例均经头颅CT检查明确。GCS评分为2～5分46例，6～8分59例，其中颅内血肿61例，脑干损伤7例，脑挫裂伤37例。合并伤情况：合并胸部损伤35 例，其中多发性肋骨骨折、血气胸16例，腹部损伤21例，脊柱损伤12例，四肢骨折42例、骨盆骨折7例。每一病例均存在上述2种以上类型。其中创伤性休克84例。ISS评分13～59分，平均(36.8±9.1)分。
1.3 院前急救措施 到达现场后立即将伤员脱离危险境地，进行重点体检，包括血压、脉搏、心率、神志、呼吸、瞳孔、开放伤口等，迅速处理危及生命的创伤，心跳呼吸停止者，立即进行心肺复苏；加压包扎开放性创伤伤口(有耳漏、鼻漏者除外)；清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管；开通2管或多管静脉通路并维持通畅，快速输入生理盐水、代血浆、甘露醇等；吸氧，留置导尿管、输液，维持生命体征平稳并及时安全转送。途中随时注意呼吸道及输液管道，注意监测生命体征并维持其平稳。合并肢体、脊柱骨折者予以固定制动，以防二次损伤。在急诊科，根据病情需要及患者情况，迅速进行必要检查如CT、血常规、血型、胸穿、腹穿等，以尽快明确诊断，及时请各专科医生(神经外科、骨外科、心胸外科、普通外科)协助诊治，有手术指征的患者迅速通过绿色通道进入手术室进行手术。
1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 10.0统计软包进行统计学分析，所有数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料的比较采用方差分析，取P<0.05为显著差异，P<0.01为非常显著差异。
2 结果
本组病例存活76例，死亡29例，死亡率27.61%。结果显示(见表1)，死亡组的患者GCS评分及ISS评分均低于存活组的患者，合并器官损伤的数量多于存活组，受伤到院前急救时间、急诊科留置时间及受伤到手术时间均长于存活组(P<0.05)。
表1 存活组与死亡组GCS及ISS评分、受伤至院前急救时间、急诊科留置时间、受伤到手术时间对比
注：与存活组比较，*>/sup>P<0.05
重型颅脑损伤致残率及病死率高，如何合理有效开展颅脑损伤患者的院前急救，缩短救治的时间和空间，确保“黄金1 h”的救治率[1]，提高其疗效，应做到以下几点：①重视院前急救，强化急救医护人员在诊断治疗上的时间观念，牢固树立“时间就是生命，抢救就是生命”的观念，争分夺秒缩短接诊到抢救的时间，以最快的速度明确诊断，以最迅速的方式使患者得到有效治疗。②建立以事发现场-急诊科-CT室-神经外科-手术室衔接链为主链的急救绿色通道，缩短救治的时间和空间，使患者受伤到院前急救时间、急诊科留置时间及受伤到手术时间大大缩短，提高了效率。现场急救只局限于解救、脊柱固定、出血控制和气道处理，不少创伤患者由于生理异常而死于转送途中，院前急救应给予ALS(插管和静脉输液)处理[2]。转运途中继续吸氧，维持静脉通路，密切监控呼吸道的通畅及生命体征的变化。随时准备处理可能出现的各种意外情况。伤者入院后可直接进入急诊与各科之间的急诊救治绿色通道。并请神经外科等专科医生直接到急诊科会诊，及早了解病情，初步制定治疗方案，完善相关必要检查，做好术前检查及准备，使伤者的院前急救工作后延，或使神经外科等专科的院内救治前伸，尽量缩短院内急救、检查、转送入科的时间和距离，真正体现院内急诊救治绿色通道的快捷、有效、安全等作用。对于创伤患者的院前急救，应首先设法挽救伤员生命，采取切实可行的措施，以维持生命器官的正常灌注；其次正确分类诊断，快速转运到医院进行专科治疗；再次根据患者的伤情、受伤地点与医院的距离、中途转送时间等因素个体化讨论现场急救时间的长短，要尽量缩短现场处理时间，要积极处理诸如休克、大出血、呼吸停止患者。③优化急救模式。VICT程序的急救模式是一种有效的抢救方法。① V(Ventilation)通气。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，迅速纠正缺氧。有呼吸不规则或呼吸暂停者，及时行气管插管，应用气囊或呼吸机辅助通气，这样有利于气管内分泌物清除，防止误吸，通畅呼吸道，改善通气、换气功能，使机体有足够的氧供[3]，减少低氧血症，防止脑细胞缺氧和减轻二氧化碳潴留减轻脑水肿，还可以通过气管内给药。② I(Infusion)输液。开通2管或多管静脉通路，并维持通畅。血压低者快速扩容防治休克确保重要器官供血供养；血压平稳者早期使用脱水剂、利尿剂有利于减轻脑水肿或脑肿胀，减少脑疝形成，从而减少继发性脑干损伤及丘脑下部损伤。脑疝所致的颅内高压与失血性休克治疗是一对矛盾而棘手的问题。经验是先扩容抗休克，等血压上升后再脱水。③ C(Control bleeding)控制出血。对创伤性开放伤口进行加压包扎止血，及时控制活动性出血，合理使用止血药物。④ T(Transporting)转运，在现场予伤员积极抢救后，及时转送回院，以便进一步诊治；对于重型颅脑损伤急性期转院者，首先应告知家属病情和途中风险并了解病史及用药情况。途中加强监护，密切观察病情，有变化及时处理。⑤及时手术治疗。在重度颅脑损伤合并多发伤的患者生命体征稳定后尽早行CT检查及早开颅，抽吸引流清除血肿和挫伤的坏死组织，减少脑水肿及颅高压。
颅脑损伤死因多为不可逆转的致死性损伤、颅内血肿致高颅压、严重继发性脑损伤、严重并发症，预后与伤后能否及时救治有关。临床实践证明，加强颅脑损伤的院前急救是改善患者预后的重要环节之一 ......
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