肝硬化合并难治性肝腹水的临床诊治探讨
【摘要】 目的 探讨肝硬化合并难治性肝腹水的临床诊治措施。方法 回顾分析62例患者的临床资料。结果 两组有效率比较，P<0.05有统计学差异性，两组观察内容比较，P<0.01有统计学差异性。结论 通过本组观察，表明应用腹水超滤浓缩回输治疗临床疗效确切，是治疗难治性腹水的最佳方法。
【关键词】 肝硬化；难治性肝腹水；临床诊治
肝硬化合并肝腹水是肝硬化失代偿期主要表现，临床上有75%的肝硬化失代偿期患者出现肝腹水[1]。肝硬化难治性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%[2],是临床治疗的棘手问题。肝硬化难治性腹水患者易出现各种并发症,预后差。临床上经积极治疗控制大多数患者的临床症状能够得到改善。为了可以有效的治疗肝硬化难治性腹水，我们回顾分析2002年1月至2011年5月收治的62例此类患者的临床资料，总结分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组病例来自我院2002年1月至2011年5月期间诊治的62例肝硬化难治性腹水患者。所有病例均行腹部彩超、电子胃镜、肝功能检查、肝炎病毒标志物检查而确诊,所有病例均符合《实用内科学》肝硬化失代偿期，难治性腹水诊断标准。其中男37例，女25例，年龄39～70岁，肝硬化合并肝腹水病程6个月～7年；引起肝硬化的病因：慢性乙型肝炎32例，慢性戊型肝炎10例，慢性乙型混合戊型肝炎4例，慢性乙型混合丙型肝炎4例，酒精性肝硬化12例。
1.2 临床表现 腹胀、食欲不振、乏力27例,上消化道出血8例,腹胀发热9例,19例为漏出液, 16例为渗出液, 2例为血性腹水。所有病例腹水都进行腹水培养,阳性7例, 5例为大肠杆菌, 2例为金黄色葡萄球菌。
1.3 分组 将62例肝硬化难治性腹水患者随机分为对照组31例，采用常规治疗；治疗组31例用采用常规治疗联合腹水超滤浓缩回输。两组在年龄、性别、病程、疾病程度、原发疾病上无差异，临床具有可比性。
, 百拇医药
1.4 治疗 常规治疗：包括卧床休息、限制钠盐摄入、限制水分摄入、利尿剂、维持水、电解质平衡、静脉滴注葡萄糖注射液、腺昔蛋氨酸、前列腺素、维生素、甘利欣、还原型谷胱甘肽、思美泰、前列腺素E、促肝细胞生长素、白蛋白或新鲜血浆及预防并发症等综合治疗。腹腔注药：多巴胺20 mg+呋塞米40 mg，隔日1次，每一个月为一疗程。治疗组在常规治疗的基础上，采用腹水超滤浓缩回输术：患者取平卧位，左下腹、右下腹常规消毒，采用腹水超滤浓缩回输系统，将穿刺针与导管连接同定，腹水自左下腹导管引入动脉导管内，设置正压泵流速为150～250 ml/min，腹水经滤过器时在负压泵的作用下形成超滤，将水及中、小分子物质滤出，浓缩后的腹水经静脉导管自患者右下腹回输入腹腔。全过程为密闭无菌操作，每次滤出液体3000～6000 ml，每次治疗时间为1.5～3 h，每1～2周超滤一次，每一个月为一疗程。
1.5 疗效判定 显效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸、循环功能明显改善，腹水减少4/5以上，达2周；有效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸、循环功能明显改善，腹水减少1/2以上，达1周；无效：治疗后腹胀减轻，腹水减少，但少于1周。
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2 结果
本组62例经治疗2个疗程后进行疗效评定：治疗组31例中，显效17例，有效11例，无效3例；对照组31例，显效12例，有效10例，无效9例；两组有效率比较，P<0.05有统计学差异性；两组病例经治疗2个疗程后观察两组治疗后总胆红素、白蛋白、血钠、血钾变化并进行比较：治疗组总胆红素(μmol/L)62.1±42.4，白蛋白(g/L)30.1±5.7，血钠(mmol/L)135.5±2.7，血钾(mmol/L)4.0±0.27；对照组总胆红素(μmol/L)90.9±38.8，白蛋白(g/L)23.1±4.4，血钠(mmol/L)125.9±1.6，血钾(m mol/L)3.5±1.1，经统计学分析，两组观察内容比较P<0.01有显著差异性。
3 讨论
肝硬化难治性腹水的发生机制主要是肝硬化时门脉高压和低蛋白血症,以及舒血管物质(如内毒素、血管活性肠肽、一氧化氮等)增加,引起外周动脉阻力降低及扩张,有效血浆容量不足,通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,引起钠、水潴留,加重腹水的生成[3]。此情况长期得不到改善可增加自发性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征、上消化道出血等并发症的危险性，积极治疗腹水是减少并发症的重要手段之一。腹水超滤浓缩回输术是将患者腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输。治疗能改善肾功能，增加利尿反应，对预防肝肾综合征，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到显著抑制[4]。腹水回输后，血浆总蛋白、白蛋白均有所增加回输腹腔的白蛋白部分重吸收入血，提高了血浆渗透压，明显减少腹水，增加有效循环血量，增加尿量。通过自身蛋白回输，有效缓解负氮平衡。改善血液循环和肝、肾等脏器的血液灌注量，使肾小球滤过器回升，肌酐清除率增加，致肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，从而使机体排水、排钠能力增强，防止电解质紊乱。通过本组观察，表明应用腹水超滤浓缩回输治疗临床疗效确切，是治疗难治性腹水的最佳方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 申纪轩.腹水静脉回输联合多巴胺及速尿治疗肝硬化顽固性腹水36例体会.中国临床医生，2007，3(35):198.
[2] 李富欢.腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化难治性腹水的疗效观察.实用肝脏病杂志，2005，8(3):157-159.
[3] 秦金环.腹水超滤浓缩曰输治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察.山东医药,2007，47(1):31.
[4] 徐玉虹.肝硬化合并难治性腹水25例临床分析.临床和实验医学杂志，2010，9(10):783-784., 百拇医药(刘慧涛)
【关键词】 肝硬化；难治性肝腹水；临床诊治
肝硬化合并肝腹水是肝硬化失代偿期主要表现，临床上有75%的肝硬化失代偿期患者出现肝腹水[1]。肝硬化难治性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%[2],是临床治疗的棘手问题。肝硬化难治性腹水患者易出现各种并发症,预后差。临床上经积极治疗控制大多数患者的临床症状能够得到改善。为了可以有效的治疗肝硬化难治性腹水，我们回顾分析2002年1月至2011年5月收治的62例此类患者的临床资料，总结分析如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组病例来自我院2002年1月至2011年5月期间诊治的62例肝硬化难治性腹水患者。所有病例均行腹部彩超、电子胃镜、肝功能检查、肝炎病毒标志物检查而确诊,所有病例均符合《实用内科学》肝硬化失代偿期，难治性腹水诊断标准。其中男37例，女25例，年龄39～70岁，肝硬化合并肝腹水病程6个月～7年；引起肝硬化的病因：慢性乙型肝炎32例，慢性戊型肝炎10例，慢性乙型混合戊型肝炎4例，慢性乙型混合丙型肝炎4例，酒精性肝硬化12例。
1.2 临床表现 腹胀、食欲不振、乏力27例,上消化道出血8例,腹胀发热9例,19例为漏出液, 16例为渗出液, 2例为血性腹水。所有病例腹水都进行腹水培养,阳性7例, 5例为大肠杆菌, 2例为金黄色葡萄球菌。
1.3 分组 将62例肝硬化难治性腹水患者随机分为对照组31例，采用常规治疗；治疗组31例用采用常规治疗联合腹水超滤浓缩回输。两组在年龄、性别、病程、疾病程度、原发疾病上无差异，临床具有可比性。
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1.4 治疗 常规治疗：包括卧床休息、限制钠盐摄入、限制水分摄入、利尿剂、维持水、电解质平衡、静脉滴注葡萄糖注射液、腺昔蛋氨酸、前列腺素、维生素、甘利欣、还原型谷胱甘肽、思美泰、前列腺素E、促肝细胞生长素、白蛋白或新鲜血浆及预防并发症等综合治疗。腹腔注药：多巴胺20 mg+呋塞米40 mg，隔日1次，每一个月为一疗程。治疗组在常规治疗的基础上，采用腹水超滤浓缩回输术：患者取平卧位，左下腹、右下腹常规消毒，采用腹水超滤浓缩回输系统，将穿刺针与导管连接同定，腹水自左下腹导管引入动脉导管内，设置正压泵流速为150～250 ml/min，腹水经滤过器时在负压泵的作用下形成超滤，将水及中、小分子物质滤出，浓缩后的腹水经静脉导管自患者右下腹回输入腹腔。全过程为密闭无菌操作，每次滤出液体3000～6000 ml，每次治疗时间为1.5～3 h，每1～2周超滤一次，每一个月为一疗程。
1.5 疗效判定 显效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸、循环功能明显改善，腹水减少4/5以上，达2周；有效：治疗后腹胀明显减轻，呼吸、循环功能明显改善，腹水减少1/2以上，达1周；无效：治疗后腹胀减轻，腹水减少，但少于1周。
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2 结果
本组62例经治疗2个疗程后进行疗效评定：治疗组31例中，显效17例，有效11例，无效3例；对照组31例，显效12例，有效10例，无效9例；两组有效率比较，P<0.05有统计学差异性；两组病例经治疗2个疗程后观察两组治疗后总胆红素、白蛋白、血钠、血钾变化并进行比较：治疗组总胆红素(μmol/L)62.1±42.4，白蛋白(g/L)30.1±5.7，血钠(mmol/L)135.5±2.7，血钾(mmol/L)4.0±0.27；对照组总胆红素(μmol/L)90.9±38.8，白蛋白(g/L)23.1±4.4，血钠(mmol/L)125.9±1.6，血钾(m mol/L)3.5±1.1，经统计学分析，两组观察内容比较P<0.01有显著差异性。
3 讨论
肝硬化难治性腹水的发生机制主要是肝硬化时门脉高压和低蛋白血症,以及舒血管物质(如内毒素、血管活性肠肽、一氧化氮等)增加,引起外周动脉阻力降低及扩张,有效血浆容量不足,通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,引起钠、水潴留,加重腹水的生成[3]。此情况长期得不到改善可增加自发性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征、上消化道出血等并发症的危险性，积极治疗腹水是减少并发症的重要手段之一。腹水超滤浓缩回输术是将患者腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输。治疗能改善肾功能，增加利尿反应，对预防肝肾综合征，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到显著抑制[4]。腹水回输后，血浆总蛋白、白蛋白均有所增加回输腹腔的白蛋白部分重吸收入血，提高了血浆渗透压，明显减少腹水，增加有效循环血量，增加尿量。通过自身蛋白回输，有效缓解负氮平衡。改善血液循环和肝、肾等脏器的血液灌注量，使肾小球滤过器回升，肌酐清除率增加，致肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，从而使机体排水、排钠能力增强，防止电解质紊乱。通过本组观察，表明应用腹水超滤浓缩回输治疗临床疗效确切，是治疗难治性腹水的最佳方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 申纪轩.腹水静脉回输联合多巴胺及速尿治疗肝硬化顽固性腹水36例体会.中国临床医生，2007，3(35):198.
[2] 李富欢.腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化难治性腹水的疗效观察.实用肝脏病杂志，2005，8(3):157-159.
[3] 秦金环.腹水超滤浓缩曰输治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察.山东医药,2007，47(1):31.
[4] 徐玉虹.肝硬化合并难治性腹水25例临床分析.临床和实验医学杂志，2010，9(10):783-784., 百拇医药(刘慧涛)