急性左心衰竭132例的救治体会
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【摘要】 目的 探讨急性左心衰患者的抢救经验。方法 回顾性分析132例急性左心衰患者的临床资料，抢救治疗时予端坐位、吸氧、镇静、利尿、强心、扩张血管、消泡沫及无创正压通气等综合措施。结果 119例患者心衰迅速纠正，用药至症状缓解平均时间为(61±23)min，用药至症状消失平均时间为(122±41)min，抢救成功率为90.15%，死亡13例，住院病死率为9.85%。结论 综合抢救措施对急性左心衰抢救成功率较高，其中抢救措施的具体个体化尤为重要。
【关键词】 急性左心衰；救治体会
急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著下降，导致组织、器官灌注不足和急性肺瘀血的综合征，是心内科最常见的急危重症[1-2]。因其起病急、发展快，若救治不及时，极易发展成心源性休克，导致患者死亡[3]。若处理得当可挽救患者生命，提高生存率[4]。笔者对我院2008年1月至2011年2月收治的132例急性左心衰患者的临床资料进行回顾性分析，总结急性左心衰患者的抢救经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组132例急性左心衰患者，诊断标准参照文献[5]，按Killip分级为Ⅱ~Ⅳ级，其中男95例，女37例，年龄28~84岁，平均(66.5±7.3)岁。基础心脏病：冠心病58例，急性心肌梗死13例，高血压心脏病32例，慢性肺源性心脏病8例，慢性肾功能不全7例，风湿性心脏病7例，扩张型心肌病4例，感染性心内膜炎2例，重型病毒性心肌炎1例。诱因：呼吸道感染44例，体力活动过度或情绪激动16例，治疗不当(停用或不规则用药)36例，输液不当(输液过多或过快)9例，心律失常23例，其他4例。
1.2 方法 ①取坐位：132例均取端坐位，两腿下垂。②吸氧：132例吸氧，氧流量4~8 L/min。③镇静：113例静脉注射吗啡2~6 mg。④利尿：108例静脉注射呋塞米20~120 mg。⑤强心：108例静脉注射西地兰0.2~0.6 mg。⑥扩张血管：94例予硝普钠微泵注射，50~250 μg/min；33例予硝酸甘油微泵注射，5O~250 μg/min。⑦去泡沫：108例间断吸入体积分数为25%~35%酒精湿化的氧气。⑧其他药物：83例静脉滴注氨茶碱0.25~0.5 g；11例使用多巴酚丁胺。⑨无创正压通气治疗：12例采用无创正压通气治疗。⑩控制诱因：如积极抗感染、纠正心律失常和纠正水电解质紊乱等。
1.3 统计学方法 所有数据资料采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
132例中119例心衰患者症状迅速纠正，用药至症状缓解时间为30 min~20 h，平均(61±23)min，用药至症状消失时间为90 min~48 h，平均(122±41)min，治疗前及病情稳定后患者血压及心率变化，见表1。死亡13例，住院病死率为9.85%，死亡原因：室颤5例、心源性休克4例、顽固性心衰2例、多器官功能衰竭2例。
3 讨论
3.1 早期诊断 诊断是治疗的基石。急进左心衰的诊断并不困难，通过详细病史询问、查体及胸部X线检查不难确立，关键在于病因诊断，即导致急性左心衰的直接原因。只有明确病因，才能制定合理的治疗措施，才能最大限度地减少误诊误治。
典型病例较易诊断，即患者突发严重呼吸困难、端坐呼吸；咳嗽伴大量粉红色泡沫痰；双肺对称性布满湿啰音及哮鸣音等。但老年患者症状不典型，叙述不清，可表现为肺部感染、急腹症，应注意鉴别。尤其对于慢性阻塞性肺病患者更应注意，其引起肺源性心脏病时少数患者有左心室肥大，甚至导致左心衰竭[6]。
3.2 正确的体位 本组有16例开始并没有采取正确体位，以至症状缓解缓慢，经纠正体位后，症状明显缓解。一些年轻或非心血管科的医生对患者的体位重视不够，而对在住院过
作者单位：532400广西龙州县人民医院内科
程中出现急性左心衰的患者，有些医护人员也只是简单地摇起病床头端，没有把患者往床头端上移，以致患者不能保持坐位或半坐卧位。急性左心衰患者应取坐位，且两腿下垂，这样可使肺血容量减少约25%[7]。
3.3 确保氧气充足 急性左心衰患者吸氧的氧流量一般为4~8 L/min，现在很多医院都是经中心管道供氧，氧气压力常会较瓶装给氧低，所以在给予左心衰患者吸氧之前，医护人员要先用自己手背或面部皮肤感觉氧流量的大小，以确保患者得到充足的氧气供应。若中心管道供氧压力不足，应立即改为瓶装给氧。本组患者中有15例是经加大了氧气流量而症状得以明显缓解的。
3.4 及早地使用吗啡 对于无吗啡禁忌证的左心衰患者，一旦建立静脉通道，则立即静脉注射吗啡。本文有113例早期静脉注射吗啡治疗，均取得较好疗效，没有出现呼吸抑制情况。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。具体的方法如下：吗啡10 mg用生理盐水9 ml稀释，这样液体含吗啡1 mg/ml，首次可取2~3 ml稀释液为患者作静脉注射，视患者的症状及情绪，间隔15 min可重复上述剂量1~3次。这样疗效好而且安全，不容易影响呼吸。若出现呼吸抑制情况，可予纳洛酮对抗。
3.5 应用血管扩张剂 硝普钠是一种强效、速效、短效非特异性血管扩张剂，其作用迅速，持续时间短，主要成分为一氧化氮(NO) 即血管内皮舒张因子，是一种强烈的血管扩张物质， 可直接作用于血管平滑肌，同时扩张动脉和静脉，使动脉压下降，静脉容量升高，从而减轻心脏前后负荷，增加心脏每搏输出量，减慢心率，降低心肌耗氧量，从而改善心功能。故硝普钠适用于高血压合并急性左心衰的治疗，且疗效确切，作用平稳[8]。硝普钠有抗血小板聚集功能，可能有助于防治急性左心衰血栓栓塞并发症的发生[9]。本文94例使用了硝普钠，症状缓解快。笔者在临床实践中注意到，微泵注射硝普钠比硝酸甘油起效更快，特别是对伴有高血压的急性左心衰患者。方法如下：硝普钠50 mg+生理盐水50 ml，起始速度0.6~1.2 ml/h微泵注射，每3~5 min监测心率、血压变化，每3~5 min增加0.3 ml，直到患者血压降到合适水平(不低于100/60 mm Hg)，症状改善后维持用药2~3 d，维持用量50~100 μg/min，用微泵注射亦能很好地控制液体人量。因硝普钠使用后可分解转化产生硫氰化物，其血质量浓度超过200 mg/L时可致蓄积中毒，故剂量较大时使用一般不宜超过1周，对存在肾功能损害患者更要注意监测。
3.6 保证通气 急性左心衰竭时，肺毛细血管静水压急剧高，浆液渗出至肺泡，引起肺通气换气功能下降，发生低氧症，同时机体通过一系列神经体液机制代偿反应，呼吸加快全身辅助呼吸肌参与呼吸，无用做功增加，氧耗增加，使心衰竭加重[10]。多主张高流量吸氧。笔者认为，老年急性心衰竭患者易出现呼吸肌疲劳，尤其慢性阻塞性肺病患者，早机械通气对挽救生命至关重要。本组有12例患者应用机械气，取得较好疗效。
3.7 处理诱因 急性左心衰一般均有明确的病因和诱因，本组病例中，病因以冠心病为主 ......
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