国产氯吡格雷在急性心肌梗死急诊冠状动脉内介入治疗中的临床观察
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急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)属于冠心病的严重类型，发病急骤、凶险、病死率高。主要发病机制是冠状动脉内粥样斑块破裂，血小板活化聚集，血小板血栓形成，因此抗血小板治疗非常关键，目前已成为防止冠脉介入治疗(PCI)术中、术后发生急性、亚急性血栓形成的一种最为重要的治疗方法[1，2]，氯吡格雷是一种抗血小板聚集药物，能选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体结合，并抑制激活ADP与血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板聚集，目前广泛应用与临床，尤其在急诊PCI患者，常常与阿司匹林联合应用。本研究在观察国产氯吡格雷(泰嘉深圳信立泰药业公司)与进口氯吡格雷(波立维赛诺菲公司)在急性心肌梗死急诊PCI术中及术后的有效性与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月与2010年2月入选诊断明确的AMI患者100例(AMI诊断参照WHO诊断标准)，符合AMI诊断标准，症状发作6~12 h内，伴有突发胸痛及典型ST-T段改变，或血清生化标质物水平变化。随机分为国产氯吡格雷组50例和进口氯吡格雷组50例。全部病例均为STEMI行急诊冠状动脉造影及急诊PCI术，男61例，女39例，年龄37~82岁，平均(66±6.8)岁；术中病变处冠脉前向血流TIMI 0级68例；TIMI 0~1级20例；TIMI 2级12例。两组年龄、性别、病程、体重指数、病情等相比差异均无统计学意义(P>0.05)
1.2 方法 两组患者在决定行急诊冠脉造影及急诊PCI时即给予负荷量口服，波立维或泰嘉均为600 mg术后75 mg/d。两组患者均常规使用阿司匹林、低分子肝素5000 U，2次/d皮下注射，72 h内。全部病例均进行急诊冠脉造影及急诊PCI术。血小板聚集率测定采用体外ADP介导法，β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂等药物，两组患者均按照常规使用。研究时间平均(30±3)d。
1.3 统计学处理 数据用x±s表示统计学分析数据正态性检验后，计量资料采用两组均数比较t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
急诊PCI术患者平均支架置入为1.5枚/例，平均住院时间(10.6±2.0)d。两组患者均使用国产药物洗脱支架，所有患者PCI术后72 h内均未出现急性、亚急性冠状动脉血栓形成，30 d内患者均未发现冠状动脉全栓形成及再次出现明显胸痛。两组患者均未发现颅内出血、消化道大出血等严重出血，无严重过敏反应。30 d时复查血小板计数及粒细胞计数及血小板聚集率(ARP)，两组间差异无统计学意义(表1，2)。
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)属于冠心病的严重类型，发病急骤、凶险，动脉粥样硬化斑块破裂、激活凝血系统形成血栓是最重要病理生理机制。PCI术后的缺血事件主要与术中冠状动脉斑块机械性损伤、机体的高凝状态和血小板的过度激活等因素导致血小板易在受损斑块处形成局部血栓有关，血栓的形成有三大要素：血管壁(内膜)的改变、血流成分的改变及血流速度的改变。冠状动脉由于粥样硬化，内膜增厚而使其内膜狭窄、血管壁增厚、弹力降低、血流速度改变、内膜面由于斑块凹凸不平变粗糙；血流成分中的血细胞、血小板等有形成分在斑块处碰壁；破碎使血液成分发生了变化等，均有利于血小板激活，血栓形成的发生。因此有效的抗血小板治疗是减少AMI患者PCI术后发生心脏不良事件的关键。氯吡格雷是噻吩并吡啶类衍生物，它在肝内经过细胞素P450生物转化后产生产活性代谢产物，该产物能选择的不可逆的抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合所导致的血小板聚集，它还能间接地抑制血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲα受体。给药3~5 d达到最大作用，如给予更大的负荷剂量则能更快地抑制血小板聚集。氯吡格雷是继阿司匹林之后抗血小板最有效的口服药物，长期服用氯吡格雷预防缺血事件效果优于单用阿司匹林[3]，在冠心病的二级预防中发挥着重要作用。研究发现，氯吡格雷除抗血小板作用外，还可以抑制炎症反应和平滑肌增生，从而在早期影响再狭窄发生的早期关键环节[4]。晚近有学者研究发现，ACS患者不同时间中途停用氯吡格雷，主要心脏事件的风险明显增加。说明氯吡格雷在抗血小板过程中的不可替代作用。
本研究结果显示在行急诊PCI治疗AMI患者中，应用负荷量的国产氯吡格雷(泰嘉)与进口氯吡格雷(波立维)一样能有效抑制ADP诱导的血小板聚集，具有明确的抗血小板，抑制血栓形成的作用。对与PCI后在发的急性、亚急性冠状动脉事件也有明确的抑制作用，其作用在急诊PCI术后30 d仍较明显。本研究两组患者均没有急性和亚急性血栓发生，提示在急诊PCI前后及术后30 d左右时应用国产氯吡格雷同样有较明确的抗血小板、抗血栓形成的有益作用，两组均未发现明显的副作用，说明氯吡格雷在PCI术后应用安全、有效。与国外报道一致[5]。国产氯吡格雷在治疗AMI及预防支架血栓形成方面安全、有效、低成本、服用方便、无明显副作用，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] Sullivan J, Amarshi N. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin. Am J Health Syst Pharm,2008,65:1134-1143.
[2] Bowry AD, Brookhart MA, Choudhry NK. Meta-analysis of the efficay and safety of clopidgrel plus aspirin as compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular events ......
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