【摘要】 目的 针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录三级质控，持续性的质量改进,提高护理文书书写质量。方法 对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实。结果 2010年1月～2011年1月护理文书书写质量有明显提高，归档病历护理文书评分100分。结论 神经内科通过在科室内部设立护理质控小组，对护理文书实行护理文书三级质控，对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量。

    【关键词】 护理文书;三级质控;神经内科

    护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中，对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行、护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。是病历的一个重要组成部分，在医疗诉讼中具有重要的法律意义。护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实，将直接影响医师诊疗效果及抢救治疗方案，也是衡量护理质量高低的标志之一。为了提高护理记录的书写合格率，我科对护理记录的书写建立了严格的质量监控体系，实行科室三级质控[1]。提高护理文书书写质量，进一步提升护理质量，避免因护理文书书写缺陷造成的医疗纠纷。

    1 一般资料

    我科开放床位50张 ......