鞍结节脑膜瘤的显微手术治疗探讨
【摘要】 目的 探讨鞍结节脑膜瘤的显微手术治疗。方法 2008年3月至2010年12月采用显微手术治疗鞍结节脑膜瘤患者38例进行总结。结果 38例鞍结节脑膜瘤，获全切除35例(92.10%)，次全切除3例(7.90%)。术后恢复良好者31例，优良率为81.57%；中度残废5例；重度残废2例。结论 鞍结节脑膜瘤的显微手术治疗正确选择手术入路，充分囊内切除肿瘤，小心分离肿瘤与周围组织，术中注意视神经及重要血管的保护，能达到良好的临床效果。
【关键词】 鞍结节脑膜瘤；显微手术；治疗探讨
The microsurgical treatment for taberculum sellae meningioma
MA Rong-yao.
Department of Neurosurgery,Nanshi Hospital of Nanyang city,Nanyang 473000,China
【Abstract】 Objective To investigate the microsurgical treatment for tuberculum sellae meningioma.Methods From March 2008 to 2010 adopted on December microsurgical treatment of 38 patients with tuberculum sellae meningioma were summarized. Results 38 cases of tuberculum sellae meningiomas, total resection were 35 cases (92.10%), subtotal removal in 3 cases (7.90%).31 patients recovered well after surgery, excellent rate of 81.57%, 5 patients with moderate disability,2 cases of severe disability. Conclusion Microsurgical tuberculum sellae correct choice of surgical treatment of surgical approach, the full removal of the tumor capsule, carefully separating the tumor and surrounding tissue, intraoperative attention to the protection of the optic nerve and major blood vessels, can achieve good clinical results.
【Key words】 Tuberculum sellae meningioma; Microsurgery; Treatment
鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指包括起源于鞍结节、鞍隔、前床突和蝶骨平台的脑膜瘤。鞍结节脑膜瘤临床上较少见，约占颅内脑膜瘤的5%~10%[1]。
鞍结节脑膜瘤肿瘤生长压迫视神经及视交叉，常会造成视力下降及视野缺损等症状就诊。由于鞍结节脑膜瘤位置深，肿瘤生长部位周围空间范围小，且与周围许多重要结构如视神经，颈内动脉，垂体等毗邻，使得其在治疗上存在着一定的难度。我们采用显微手术治疗鞍结节脑膜瘤38例，进行总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例来自2008年3月至2010年12月采用显微手术治疗鞍结节脑膜瘤患者38例。其中男15例，女23例；病程6个月至7年，平均病程2.8年。
1.2 临床症状 视力下降为首发症状者32例，双眼受累8例，单眼受累24例，伴视野缺损者20例(其中象限盲5例，单颞侧偏盲13例，双颞侧偏盲2例)。间断性头痛等症状起病者6例；健康体检偶然发现者2例。
1.3 影像学检查 行头颅CT检查，肿瘤呈圆形或类圆形、均匀或不均匀的高密度，也可呈葫芦状，无钙化，最大6.2 cm×3.8 cm×3.2 cm。肿瘤呈均匀一致的强化，肿瘤位于鞍上池28例，鞍内4例，鞍内、鞍上池4例，鞍结节1例、前颅凹1例。
1.4 手术方法
采用经翼点或翼点结合额下入路者25例，经双侧额下入路者1例，经眉弓锁孔入路者4例，单侧额下入路者6例，经眉间基底入路者2例。术中见肿瘤墨肉红色，边界清楚，包膜完整。质地韧、硬或软硬不均；肿瘤的血供主要来源于鞍结节硬脑膜，离断脑膜瘤的基底部阻断血流可以减少出血，先处理肿瘤基底，予以电凝切断，此后肿瘤血供明显减少。再行肿瘤囊内切除，容易辨清肿瘤与周围正常脑组织的关系；为避免损伤周同的视神经、垂体柄、颈内动脉等组织；肿瘤一般很难整块全切除，术中多行分块切除，术中注意辩清肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系，防止损伤。鞍结节的硬膜附着均未切除，用双极电凝处理。
2 结果
38例鞍结节脑膜瘤，获全切除35例(92.10%)，次全切除3例(7.90%)。术后恢复良好者31例，优良率为81.57%；中度残废5例；重度残废2例。手术中损伤大脑中动脉1例，术后偏瘫、失语，重度残废；发生暂时性尿崩者4例，经治疗后在3周之内均恢复。
3 讨论
鞍结节脑膜瘤更准确地讲归于鞍上脑膜瘤。鞍上脑膜瘤包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。因上述解剖结构范围不超过3 cm，临床对上述区域脑膜瘤习惯统称为鞍结节脑膜瘤。
由于该区域解剖结构复杂，毗邻前循环血管、下丘脑、视神经、垂体柄等重要结构，任何手术失误都可能造成严重后果。术前充分了解肿瘤的大小、生长方向、与周围重要结的毗邻关系，对于确定手术人路、估计术中情况有重要的意义。
手术原则及手术入路的选择[2]：基本原则是在最小损伤的原则下最大程度的切除肿瘤。鞍结节脑膜瘤手术根据肿瘤位置、太小、生长扩展方向及周围神经血管的关系，遵循病变暴露最大化和脑组织牵拉最小化的颅底外科原则。
临床上最常用的手术入路是翼点或翼点结合额下入路，因为此入路几乎可以达到鞍区任何部位，对于体积较小的鞍结节脑膜瘤可以选择经眉弓锁孔入路，而对于体积较大，已侵袭两侧颈内动脉等重要结构，并长至脚间窝部位的鞍结节脑膜瘤，可以选择眉间经基底入路。
手术切除的困难是肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、颈内动脉及其分支的关系.它们常常被包绕或移位[3]。充分囊内切除肿瘤，分块切除肿瘤应从中心部位，此处无重要结构，而后蛛网膜界面被勾勒出来，可从对侧的视神经致视交叉下缘而后到同侧的视神经。术中保持在蛛网膜下腔操作，尽量避免对视神经的直接损伤，根据肿瘤与周围结构的具体情况，小心分离肿瘤与周围组织神经、血管的粘连，常能全切肿瘤，至少对视神经减压也比较充分。
术中视神经的保护：术后视力与肿瘤大小、肿瘤复发、视神经血液供应受损、术中牵拉严重等因素有关。视神经表面操作时尽可能将双极电凝调制最小、并及时用温生理盐水降温；若肿瘤向视神经管内生长时，一定磨开视神经管旧引，沿着视神经走行方向剪开视神经鞘，切除视神经周围的肿瘤。视路前部血供主要来源垂体上动脉2、3个小动脉分支，垂体上动脉源自颈内动脉内侧壁。切除脑膜瘤时，细小的蛛网膜内的血管应保护而不立即点凝。保护这2、3根血管是对视力功能保护的重要措施。
术中注意保护血管对预防术后并发症具有重要意义[4]，颈内动脉床突上段、大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉发出很多穿支血管，供应视神经、视交叉、视束、垂体柄、漏斗、下丘脑及内囊前部等，这些血管损伤可造成严重后果。
鞍结节脑膜瘤常常侵犯硬脑膜和颅骨，使颅底骨质破坏或者增生。肿瘤全切除往往会导致颅底硬膜和骨质的缺损。为了避免术后脑组织从颅底较损处疝出。防止脑脊液鼻漏和严重的颅内感染，进行严密的颅底重建十分重要[5]。
参 考 文 献
[1] 刘华新，孙克华，谭启富，等.鞍隔脑膜瘤的诊断和治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(3)：164.
[2] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001,306-334.
[3] 徐庚生，王淳良，洪涛，等.鞍隔脑膜瘤的显微外科治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(1)：9.
[4] 张振兴，王道奎，李爱军.经从裂蝶窦入路显微外科切除巨大侵袭性垂体腺瘤.中华神经外科杂志，2008，24(3)：143-144.
[5] 王本翰，汪静.鞍上脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，2002，18(3)：111-112., 百拇医药(马荣耀)
【关键词】 鞍结节脑膜瘤；显微手术；治疗探讨
The microsurgical treatment for taberculum sellae meningioma
MA Rong-yao.
Department of Neurosurgery,Nanshi Hospital of Nanyang city,Nanyang 473000,China
【Abstract】 Objective To investigate the microsurgical treatment for tuberculum sellae meningioma.Methods From March 2008 to 2010 adopted on December microsurgical treatment of 38 patients with tuberculum sellae meningioma were summarized. Results 38 cases of tuberculum sellae meningiomas, total resection were 35 cases (92.10%), subtotal removal in 3 cases (7.90%).31 patients recovered well after surgery, excellent rate of 81.57%, 5 patients with moderate disability,2 cases of severe disability. Conclusion Microsurgical tuberculum sellae correct choice of surgical treatment of surgical approach, the full removal of the tumor capsule, carefully separating the tumor and surrounding tissue, intraoperative attention to the protection of the optic nerve and major blood vessels, can achieve good clinical results.
【Key words】 Tuberculum sellae meningioma; Microsurgery; Treatment
鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指包括起源于鞍结节、鞍隔、前床突和蝶骨平台的脑膜瘤。鞍结节脑膜瘤临床上较少见，约占颅内脑膜瘤的5%~10%[1]。
鞍结节脑膜瘤肿瘤生长压迫视神经及视交叉，常会造成视力下降及视野缺损等症状就诊。由于鞍结节脑膜瘤位置深，肿瘤生长部位周围空间范围小，且与周围许多重要结构如视神经，颈内动脉，垂体等毗邻，使得其在治疗上存在着一定的难度。我们采用显微手术治疗鞍结节脑膜瘤38例，进行总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例来自2008年3月至2010年12月采用显微手术治疗鞍结节脑膜瘤患者38例。其中男15例，女23例；病程6个月至7年，平均病程2.8年。
1.2 临床症状 视力下降为首发症状者32例，双眼受累8例，单眼受累24例，伴视野缺损者20例(其中象限盲5例，单颞侧偏盲13例，双颞侧偏盲2例)。间断性头痛等症状起病者6例；健康体检偶然发现者2例。
1.3 影像学检查 行头颅CT检查，肿瘤呈圆形或类圆形、均匀或不均匀的高密度，也可呈葫芦状，无钙化，最大6.2 cm×3.8 cm×3.2 cm。肿瘤呈均匀一致的强化，肿瘤位于鞍上池28例，鞍内4例，鞍内、鞍上池4例，鞍结节1例、前颅凹1例。
1.4 手术方法
采用经翼点或翼点结合额下入路者25例，经双侧额下入路者1例，经眉弓锁孔入路者4例，单侧额下入路者6例，经眉间基底入路者2例。术中见肿瘤墨肉红色，边界清楚，包膜完整。质地韧、硬或软硬不均；肿瘤的血供主要来源于鞍结节硬脑膜，离断脑膜瘤的基底部阻断血流可以减少出血，先处理肿瘤基底，予以电凝切断，此后肿瘤血供明显减少。再行肿瘤囊内切除，容易辨清肿瘤与周围正常脑组织的关系；为避免损伤周同的视神经、垂体柄、颈内动脉等组织；肿瘤一般很难整块全切除，术中多行分块切除，术中注意辩清肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、细小的穿支血管、垂体柄等周围重要结构的关系，防止损伤。鞍结节的硬膜附着均未切除，用双极电凝处理。
2 结果
38例鞍结节脑膜瘤，获全切除35例(92.10%)，次全切除3例(7.90%)。术后恢复良好者31例，优良率为81.57%；中度残废5例；重度残废2例。手术中损伤大脑中动脉1例，术后偏瘫、失语，重度残废；发生暂时性尿崩者4例，经治疗后在3周之内均恢复。
3 讨论
鞍结节脑膜瘤更准确地讲归于鞍上脑膜瘤。鞍上脑膜瘤包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。因上述解剖结构范围不超过3 cm，临床对上述区域脑膜瘤习惯统称为鞍结节脑膜瘤。
由于该区域解剖结构复杂，毗邻前循环血管、下丘脑、视神经、垂体柄等重要结构，任何手术失误都可能造成严重后果。术前充分了解肿瘤的大小、生长方向、与周围重要结的毗邻关系，对于确定手术人路、估计术中情况有重要的意义。
手术原则及手术入路的选择[2]：基本原则是在最小损伤的原则下最大程度的切除肿瘤。鞍结节脑膜瘤手术根据肿瘤位置、太小、生长扩展方向及周围神经血管的关系，遵循病变暴露最大化和脑组织牵拉最小化的颅底外科原则。
临床上最常用的手术入路是翼点或翼点结合额下入路，因为此入路几乎可以达到鞍区任何部位，对于体积较小的鞍结节脑膜瘤可以选择经眉弓锁孔入路，而对于体积较大，已侵袭两侧颈内动脉等重要结构，并长至脚间窝部位的鞍结节脑膜瘤，可以选择眉间经基底入路。
手术切除的困难是肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、颈内动脉及其分支的关系.它们常常被包绕或移位[3]。充分囊内切除肿瘤，分块切除肿瘤应从中心部位，此处无重要结构，而后蛛网膜界面被勾勒出来，可从对侧的视神经致视交叉下缘而后到同侧的视神经。术中保持在蛛网膜下腔操作，尽量避免对视神经的直接损伤，根据肿瘤与周围结构的具体情况，小心分离肿瘤与周围组织神经、血管的粘连，常能全切肿瘤，至少对视神经减压也比较充分。
术中视神经的保护：术后视力与肿瘤大小、肿瘤复发、视神经血液供应受损、术中牵拉严重等因素有关。视神经表面操作时尽可能将双极电凝调制最小、并及时用温生理盐水降温；若肿瘤向视神经管内生长时，一定磨开视神经管旧引，沿着视神经走行方向剪开视神经鞘，切除视神经周围的肿瘤。视路前部血供主要来源垂体上动脉2、3个小动脉分支，垂体上动脉源自颈内动脉内侧壁。切除脑膜瘤时，细小的蛛网膜内的血管应保护而不立即点凝。保护这2、3根血管是对视力功能保护的重要措施。
术中注意保护血管对预防术后并发症具有重要意义[4]，颈内动脉床突上段、大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉发出很多穿支血管，供应视神经、视交叉、视束、垂体柄、漏斗、下丘脑及内囊前部等，这些血管损伤可造成严重后果。
鞍结节脑膜瘤常常侵犯硬脑膜和颅骨，使颅底骨质破坏或者增生。肿瘤全切除往往会导致颅底硬膜和骨质的缺损。为了避免术后脑组织从颅底较损处疝出。防止脑脊液鼻漏和严重的颅内感染，进行严密的颅底重建十分重要[5]。
参 考 文 献
[1] 刘华新，孙克华，谭启富，等.鞍隔脑膜瘤的诊断和治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(3)：164.
[2] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001,306-334.
[3] 徐庚生，王淳良，洪涛，等.鞍隔脑膜瘤的显微外科治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(1)：9.
[4] 张振兴，王道奎，李爱军.经从裂蝶窦入路显微外科切除巨大侵袭性垂体腺瘤.中华神经外科杂志，2008，24(3)：143-144.
[5] 王本翰，汪静.鞍上脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，2002，18(3)：111-112., 百拇医药(马荣耀)