腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用
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【摘要】 目的 研究腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用效果。方法 选择行下肢手术的老年患者34例，小剂量布比卡因7.5 mg腰麻，观察患者麻醉平面，麻醉前、麻醉后5、10、15、20 minSBP、DBP、HR、SPO2变化。结果 麻醉后5 min HR明显增快，SBP、DBP有明显下降，10 min后平稳。结论 腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用是安全可行的。
【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉;老年下肢手术；布比卡因
老年患者常伴有心肺脑等疾病，麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者，麻醉手术治疗时有其特殊性。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速，作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活等很多优点。笔者将CSEA选择性地用于老年患者下肢的手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年下半年我院行下肢手术的老年患者34例，其中全髋置换7例，半髋置换4例，胫腓骨骨折内定术12例，股骨干骨折内定7例，DHS术4例，ASAⅠ~Ⅲ级，男22例，女12例，年龄60~95岁，平均(71±6.3)岁，体重39~78 kg，平均(55±5.6)kg。术前合并冠心病3例，高血压13例，糖尿病3例，肺气肿5例，慢性支气管炎4例。ECG异常：窦缓1例，频发房早1例，房颤3例，陈旧性心梗1例，冠状动脉供血不足、心肌缺血8例，T波改变13例。术前血、尿、便常规均在正常范围。
1.2 麻醉方法 患者术前30 min静脉滴注抗生素，入室先行开放上肢静脉，输入林格氏液500 ml，取侧卧位，以患者舒适体位为主，助手协助体位固定，选L2~3或L3~4间隙，用南昌贝欧特腰麻-硬膜外配套针穿刺。硬膜外穿刺成功后，将腰穿针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，针侧孔向患侧，见脑脊液后缓慢注入0.75%BUP 1 ml+10%GS 1 ml之混合液(患肢在下)或0.75%BUP 1 ml+脑脊液1 ml(患肢在上)。退出腰穿针，于硬膜外腔向患者头侧置管后5 min取手术体位，调整手术床，进一步加快输液速度(晶胶2∶1)。术中经面罩常规吸O2，监测SBP、DBP、HR、SPO2、ECG，体位固定后5 min用针刺法测定平面，SBP低于基础值30%为低血压，静脉注射麻黄素5~10 mg，效果不明显时，再同量追加。
1.3 统计学方法 所得数据用均数±标准差(x±s)表示，不同时段采用q值检验，P<0.01为极显著性差异。
2 结果
2.1 麻醉平面 T10以下32例，T8 1例，T6 1例，平均T11±1。
2.2 麻醉后生命体征变化(见表1)。
3 讨论
腰麻作用发挥迅速，阻滞作用完善且范围广泛。但其快速广泛的神经阻滞所引起的生理功能改变也较快，不留或较少留有时间进行代偿，麻醉后5~15 min内即可出现血压下降及心率缓慢，平面过高尚可致呼吸抑制及恶心、呕吐[1]。老年人高血压、心肺功能不全等合并症腰麻常属禁忌[2]。CSEA兼有腰麻用药量小，麻醉起效快，阻滞完善，和CEA时间不受限制两者的优点。本组中将CSEA应用于老年人下肢手术的麻醉后，有4例发生低血压，注速较快导致平面过高有关，均经快速输液或给麻黄素后回升。麻醉后5 minHR明显快于麻醉前，为机体对血压下降之正常代偿，而SpO2极明显高于手术前，系面罩吸O2所致，术中及术后并发症亦少。
作者认为：①老年患者腰麻选用重比重液，用量保证在产生麻醉效果的最小剂量，并采用25 G细腰穿针，使腰穿针侧孔向患肢，缓慢注药后退出腰穿针，于硬膜外腔向患者头侧置管，既使血压波动相应减小，又减少了脑脊液外漏，降低术后头痛率。②及时调整患者体位，将麻醉平面控制在T10以下。③术中常规吸O2，最好选用面罩，以提高吸入O2浓度，减少低O2血症的发生，并尽量减少辅助用药。④术中严密观察，加强监测，有异常情况及时发现、及时处理，并备好急救设备 ......
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