关节镜下膝关节内骨折的临床治疗分析
【摘要】 目的 探讨关节镜下膝关节内骨折的临床治疗效果。方法 回顾分析80例患者的临床资料。结果 80例膝关节内骨折患者通过关节镜监视下复位与内固定,并采用早期膝关节功能锻炼与恢复方法,配合中药口服者,ROM评定优73例、良2例、中4例、差1例;Lysholm评分优72例,良2例,中5例,差1例。结论 关节镜下治疗膝关节内骨折,术后配合口服药加功能锻炼,具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，值得临床应用。
【关键词】 关节镜下；膝关节内骨折；疗效
膝关节是人体最大、最复杂的关节,是全身最易受损的关节,近年来膝关节内骨折发生率不断增加[1]。如果治疗不当,将导致创伤性关节炎、关节不稳定及功能丧失等不良后果。我科自2007年2月至2009年12月,采用膝关节镜下复位内固定治疗膝关节内骨折80例,取得良好疗效。现总结报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组80例均为2周内新鲜膝关节内各类骨折(伤后1 h~14 d)。胫骨平台骨折21例,男12例,女9例;年龄17~52岁;按Schatzker等分类:Ⅰ型7例,Ⅱ型10例,Ⅲ型4例。胫骨髁间棘撕脱骨折46例,男33例,女13例;年龄18~50岁;按照Meyors分类:Ⅱ型27例,Ⅲ型19例。胫骨平台骨折合并髁间棘撕脱骨折7例,男5例,女2例;年龄18~50岁；髌骨骨折4例,男3例,女1例;年龄24~62岁;均为横行骨折；股骨髁骨折2
例,均为男性;年龄27~72岁,均为单髁骨折,其中内髁1例,外髁1例。
1.2 方法 本组77例行硬膜外麻醉,3例行全身麻醉。所有病例在入院后1 h~5 d内行膝关节镜检查及内固定;手术时间为42~125 min。常规取膝关节前内及前外侧手术入路,将关节内的积血冲洗干净后,依次探查膝关节各腔室。合并半月板损伤19例,根据“损伤在白区者予部分切除修整,在红区或红白区予缝合或不处理”的原则,3例行半月板全切除,12例行半月板修整成形,2例未行特殊处理,2例予缝合修补。合并内侧副韧带损伤15例,其中1度6例,Ⅱ度6例,Ⅲ度3例;仅Ⅲ度损伤行切开修补术;术后均采用石膏托固定制动3周。合并软骨损伤10例,均使用刨刀及气化仪修整损伤的关节软骨面。合并前交叉韧带断裂1例,后交叉断裂1例,均于骨折愈合后二期行交叉韧带重建术。合并后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折2例,于术中改俯卧位,自膝关节后侧入路行切开复位钢丝固定。
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1.3 功能锻炼 所有病例术后患膝及小腿均用大棉垫及弹力绷带加压包扎,用软枕将患肢抬高,麻醉作用消失后开始行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼,以减轻足部水肿。锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜；8 h内患肢止痛、冷敷,以减少出血；术后第1天即开始进行股四头肌等长收缩训练。除合并内侧副韧带损伤术后石膏固定3周外,其余患者早期使用CPM开始活动膝关节,从小角度逐渐增加,并根据具体情况,从术后第2~7天开始进行主动屈曲膝关节的训练;要求术后2周膝关节屈曲达到90°。胫骨平台骨折及股骨髁骨折于术后12周开始负重,髁间棘骨折于术后6周开始负重,髌骨骨折于术后2周开始在髌骨固定带保护下进行负重训练。
1.4 中药治疗 术后早期筋骨受损、气滞血瘀,治予活血祛瘀、消肿止痛,内服自制剂化瘀丸,主要由牛胆膏、川七粉等药组成,每次3 g,2次/d,口服。中期:伤肢肿胀渐消退,疼痛减轻,骨折端已初步连接,但骨长未坚,宜通络止痛,续筋接骨,内服自制剂正骨丸,主要由乳香、没药、当归、龙血竭等药组成,每次6 g,2次/d,口服。后期:主要以补益气血、滋养肝肾为法,内服自制剂益肾骨康丸,主要由知母、黄柏、熟地黄、山药、龟甲胶、锁阳等药组成,每次10 g,2次/d,口服。
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2 结果
本组病例平均住院10 d,伤口均甲级愈合,术后均未出现血肿、感染、皮肤坏死等并发症;所有骨折均达到骨性愈合。所有病例随访6~36个月。按照ROM与Lysholm的评价疗效评定标准。ROM疗效评定标准为:优,膝关节能主动伸直或可以过伸,屈曲131°~140°;良,能主动伸直膝关节,屈曲121°~130°;可,主动伸膝较正常差10°~20°,被动伸膝可接近正常,屈曲91°~120°;差,膝关节活动范围<90°。Lysholm评分临床疗效标准[3]为: 90分以上优, 75~89分良, 60~74分可, 59分以下为差。80例膝关节内骨折患者通过关节镜监视下复位与内固定,并采用早期膝关节功能锻炼与恢复方法,配合中药口服者,ROM评定优73例、良2例、中4例、差1例;Lysholm评分优72例,良2例,中5例,差1例。
3 讨论
传统的切开复位内固定不能及时处理关节内其他损伤,需切开关节囊及广泛剥离软组织和骨膜,有时手术带来的损伤可能比原有损伤更严重;切口延迟愈合、切口感染甚至关节内感染、关节内血肿、骨折延迟或不愈合等并发症发生几率相对较高,使膝关节失去早期功能锻炼的最佳时机,导致晚期膝关节功能障碍[2]。关节内骨折的治疗目的是达到关节面的解剖复位,恢复正常的力线,坚强固定,最大限度地保护软组织,早期功能锻炼。应用关节镜治疗膝关节内骨折具有微创的优势,主要表现在以下几方面:伤口小、损伤少、愈合快；关节功能恢复快。通过关节镜下行膝关节内骨折手术复位,固定的同时可以清除关节内瘀血,彻底冲洗关节,手术无需切开关节囊,减少术后关节粘连机会。术后早期功能锻炼,关节功能恢复快；骨折愈合快、无骨不连发生；术中复位准确、可以监视到关节面的情况,随访中发现可以明显减少后期创伤性关节炎的发生。通过膝关节镜监视下恢复关节面的平整,处理关节内其他损伤;同时配合C臂机保证骨折的良好对位;术后配合中药口服加功能锻炼,取得良好疗效。总之，关节镜下治疗膝关节内骨折,术后配合口服药加功能锻炼,具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，值得临床应用。
参 考 文 献
[1] 陈述祥.关节镜下膝关节内骨折复位内固定的临床应用研究.中国骨伤,2006,19(4):203-206.
[2] 陈永雄.关节镜下膝关节内骨折的微创治疗.中华关节外科杂志,2009,3(1):65-66.
[3] 吴昭克.关节镜下微创治疗膝关节内骨折96例疗效分析.中国中医骨伤科杂志，2011，19(1):27-29., 百拇医药(田庆海)
【关键词】 关节镜下；膝关节内骨折；疗效
膝关节是人体最大、最复杂的关节,是全身最易受损的关节,近年来膝关节内骨折发生率不断增加[1]。如果治疗不当,将导致创伤性关节炎、关节不稳定及功能丧失等不良后果。我科自2007年2月至2009年12月,采用膝关节镜下复位内固定治疗膝关节内骨折80例,取得良好疗效。现总结报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组80例均为2周内新鲜膝关节内各类骨折(伤后1 h~14 d)。胫骨平台骨折21例,男12例,女9例;年龄17~52岁;按Schatzker等分类:Ⅰ型7例,Ⅱ型10例,Ⅲ型4例。胫骨髁间棘撕脱骨折46例,男33例,女13例;年龄18~50岁;按照Meyors分类:Ⅱ型27例,Ⅲ型19例。胫骨平台骨折合并髁间棘撕脱骨折7例,男5例,女2例;年龄18~50岁；髌骨骨折4例,男3例,女1例;年龄24~62岁;均为横行骨折；股骨髁骨折2
例,均为男性;年龄27~72岁,均为单髁骨折,其中内髁1例,外髁1例。
1.2 方法 本组77例行硬膜外麻醉,3例行全身麻醉。所有病例在入院后1 h~5 d内行膝关节镜检查及内固定;手术时间为42~125 min。常规取膝关节前内及前外侧手术入路,将关节内的积血冲洗干净后,依次探查膝关节各腔室。合并半月板损伤19例,根据“损伤在白区者予部分切除修整,在红区或红白区予缝合或不处理”的原则,3例行半月板全切除,12例行半月板修整成形,2例未行特殊处理,2例予缝合修补。合并内侧副韧带损伤15例,其中1度6例,Ⅱ度6例,Ⅲ度3例;仅Ⅲ度损伤行切开修补术;术后均采用石膏托固定制动3周。合并软骨损伤10例,均使用刨刀及气化仪修整损伤的关节软骨面。合并前交叉韧带断裂1例,后交叉断裂1例,均于骨折愈合后二期行交叉韧带重建术。合并后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折2例,于术中改俯卧位,自膝关节后侧入路行切开复位钢丝固定。
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1.3 功能锻炼 所有病例术后患膝及小腿均用大棉垫及弹力绷带加压包扎,用软枕将患肢抬高,麻醉作用消失后开始行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼,以减轻足部水肿。锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜；8 h内患肢止痛、冷敷,以减少出血；术后第1天即开始进行股四头肌等长收缩训练。除合并内侧副韧带损伤术后石膏固定3周外,其余患者早期使用CPM开始活动膝关节,从小角度逐渐增加,并根据具体情况,从术后第2~7天开始进行主动屈曲膝关节的训练;要求术后2周膝关节屈曲达到90°。胫骨平台骨折及股骨髁骨折于术后12周开始负重,髁间棘骨折于术后6周开始负重,髌骨骨折于术后2周开始在髌骨固定带保护下进行负重训练。
1.4 中药治疗 术后早期筋骨受损、气滞血瘀,治予活血祛瘀、消肿止痛,内服自制剂化瘀丸,主要由牛胆膏、川七粉等药组成,每次3 g,2次/d,口服。中期:伤肢肿胀渐消退,疼痛减轻,骨折端已初步连接,但骨长未坚,宜通络止痛,续筋接骨,内服自制剂正骨丸,主要由乳香、没药、当归、龙血竭等药组成,每次6 g,2次/d,口服。后期:主要以补益气血、滋养肝肾为法,内服自制剂益肾骨康丸,主要由知母、黄柏、熟地黄、山药、龟甲胶、锁阳等药组成,每次10 g,2次/d,口服。
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2 结果
本组病例平均住院10 d,伤口均甲级愈合,术后均未出现血肿、感染、皮肤坏死等并发症;所有骨折均达到骨性愈合。所有病例随访6~36个月。按照ROM与Lysholm的评价疗效评定标准。ROM疗效评定标准为:优,膝关节能主动伸直或可以过伸,屈曲131°~140°;良,能主动伸直膝关节,屈曲121°~130°;可,主动伸膝较正常差10°~20°,被动伸膝可接近正常,屈曲91°~120°;差,膝关节活动范围<90°。Lysholm评分临床疗效标准[3]为: 90分以上优, 75~89分良, 60~74分可, 59分以下为差。80例膝关节内骨折患者通过关节镜监视下复位与内固定,并采用早期膝关节功能锻炼与恢复方法,配合中药口服者,ROM评定优73例、良2例、中4例、差1例;Lysholm评分优72例,良2例,中5例,差1例。
3 讨论
传统的切开复位内固定不能及时处理关节内其他损伤,需切开关节囊及广泛剥离软组织和骨膜,有时手术带来的损伤可能比原有损伤更严重;切口延迟愈合、切口感染甚至关节内感染、关节内血肿、骨折延迟或不愈合等并发症发生几率相对较高,使膝关节失去早期功能锻炼的最佳时机,导致晚期膝关节功能障碍[2]。关节内骨折的治疗目的是达到关节面的解剖复位,恢复正常的力线,坚强固定,最大限度地保护软组织,早期功能锻炼。应用关节镜治疗膝关节内骨折具有微创的优势,主要表现在以下几方面:伤口小、损伤少、愈合快；关节功能恢复快。通过关节镜下行膝关节内骨折手术复位,固定的同时可以清除关节内瘀血,彻底冲洗关节,手术无需切开关节囊,减少术后关节粘连机会。术后早期功能锻炼,关节功能恢复快；骨折愈合快、无骨不连发生；术中复位准确、可以监视到关节面的情况,随访中发现可以明显减少后期创伤性关节炎的发生。通过膝关节镜监视下恢复关节面的平整,处理关节内其他损伤;同时配合C臂机保证骨折的良好对位;术后配合中药口服加功能锻炼,取得良好疗效。总之，关节镜下治疗膝关节内骨折,术后配合口服药加功能锻炼,具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，值得临床应用。
参 考 文 献
[1] 陈述祥.关节镜下膝关节内骨折复位内固定的临床应用研究.中国骨伤,2006,19(4):203-206.
[2] 陈永雄.关节镜下膝关节内骨折的微创治疗.中华关节外科杂志,2009,3(1):65-66.
[3] 吴昭克.关节镜下微创治疗膝关节内骨折96例疗效分析.中国中医骨伤科杂志，2011，19(1):27-29., 百拇医药(田庆海)