131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌25例临床疗效观察
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【摘要】 目的 评价131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌(DTC)的疗效观察。方法 对25例术后病理为分化型甲状腺癌的患者进行131Ⅰ治疗，并服用甲状腺素片替代疗法的联合治疗方法，随访1~5年，按照病理类型、服碘次数、转移情况、显像情况等进行疗效分析。结果 25例分化型甲状腺癌患者经1次131Ⅰ治疗，完全清除残留甲状腺15例，不完全清除10例。合并转移患者15例，131Ⅰ治疗后治愈或好转14例。结论 分化型甲状腺癌术后应用131Ⅰ治疗，对于清除剩余甲状腺组织、治疗转移灶、降低复发率、延长患者生存期起到重要作用。
【关键词】 分化型甲状腺癌；131Ⅰ；核素治疗
甲状腺癌占全身肿瘤的1.3%~1.5%，是最常见的内分泌肿瘤。甲状腺癌来源于甲状腺滤泡上皮，主要有乳头状癌、滤泡癌及未分化癌3种类型。分化良好的乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC)统称为分化型甲状腺癌，简称DTC，占81%~87%，未分化癌仅占10%[1]。DTC首选是手术切除，但单纯手术不能解决DTC中的所有问题，如隐匿性病灶、术后残留的病灶、转移灶等。单纯手术治疗复发率为32%，并且2/3发生在术后10年内[2]。Marinell[3]报道，术后行131Ⅰ治疗者其复发率和死亡率明显低于仅进行甲状腺素替代治疗或未行任何治疗者。我们从2006年3月至2011年2月对我科收治的25例分化型甲癌患者行131Ⅰ治疗，现讲治疗过程和随访结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共25例，其中男9例，女16例。年龄15~76岁，平均46.1岁。所有病例均为甲状腺癌根治术后，其中乳头状癌23例、滤泡癌1例、混合癌1例。先后接受131Ⅰ治疗1~5次，1次治疗12例、2次治疗8例、3次以上治疗5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 患者准备 所有患者治疗前停用甲状腺素片及含碘食物4周，并行血常规，尿常规，肝、肾功能，血T3、T4、TSH、TG水平，摄X线胸片，心电图，颈部B超，测定甲状腺摄131Ⅰ率等常规检查。
1.2.2 治疗方案 清除残留甲状腺所需131Ⅰ剂量常规给予100 mCi。如在“清甲”治疗前已发现有转移灶，则131Ⅰ剂量应适当增大到150~200 mCi，一次口服。服药后多饮水，舌下含服维生素C片保护唾液腺，口服泼尼松10 mg tid 一周以减轻放射性炎性反应。72 h后开始服用甲状腺素片替代治疗，约5~7 d后行全身131ⅠSPECT扫描，4~6个月复查，根据情况考虑再次行131Ⅰ治疗。
1.2.3 疗效判定 治疗后每隔6个月随访一次，用2~5 mCi131Ⅰ全身显像，残留甲状腺组织或转移灶摄取131Ⅰ功能完全消失，甲状腺球蛋白(TG)降至完全正常为治愈；131Ⅰ全身显像部分消除，TG明显降低为好转；与治疗前比较无变化或发现新的转移灶，TG不降反升为无效或加重。
2 结果
2.1 转移情况 根据手术病理、B超、X线、CT和穿刺等检查统计，结果见表1。
2.2 服131Ⅰ次数与显像分析 第1次显像的25例病例均可见颈部残留甲状腺组织及部分转移灶显影。8例2次服131Ⅰ的病例中有4例(50%)转移灶缩小，1例(12.5%)转移灶增加，3例(37.5%)除生理浓聚外未见131Ⅰ浓聚灶。5例3次或3次以上服131Ⅰ的病例中有3例(60%)转移灶缩小，1例(20%)转移灶增加，1例(20%)除生理浓聚外其他部位未见131Ⅰ浓聚灶。
2.3 不良反应 131Ⅰ治疗最常见的不良反应为轻度的颈部组织水肿和消化道不适。一般在口服131Ⅰ24 h后出现，持续约1周，多数患者症状较轻，可以通过多饮水，舌下含服维生素C片保护唾液腺，口服泼尼松片减轻组织水肿，口服吗丁啉促进胃排空，减轻131Ⅰ在胃内残留等措施进行治疗。偶有患者会出现外周白细胞一过性下降，但多数较轻，无需干预治疗，严重者可对症治疗。
3 讨论
分化型甲状腺癌(DCT)是最常见的内分泌肿瘤，女性多发，14~70岁均可发生，DCT生长缓慢，预后较其他恶性肿瘤好。外科手术是首选的治疗方法，但需要131Ⅰ治疗作为手术后消除剩余甲状腺组织、治疗甲状腺癌转移灶、降低甲状腺癌复发率的重要手段。
本组治疗显示首次“清甲”治疗中剩余甲状腺组织的大小是影响清甲效果的重要因素，以全叶切除成功率最高。本组病例还显示术后首次清甲时间<3个月时，清甲成功率高达87%，时间>24个月的，成功率降为47.1%，而且术后首次清甲时间的长短与成功率高低呈线性关系，即随着术后首次清甲时间的延长，成功率呈降低趋势。原因可能为甲状腺癌术后短时间内残留的甲状腺组织处于应激状态对外来131Ⅰ的刺激比较敏感，对131Ⅰ摄取量大，易于达到清甲目的。而术后据清甲时间较长时(1年以上)，剩余甲状腺已修复，对131Ⅰ刺激的敏感性下降，清甲治疗效果也逐渐下降。本研究认为首次清甲治疗时间应该在术后1个月内进行，并且不服用甲状腺素。
作者认为，手术不能解决DTC中的所有问题，如隐匿性病灶、多中心显微病灶、术后残留的病灶、转移灶等。单纯手术治疗其复发率为32%，手术+131Ⅰ+甲状腺素抑制者复发率为2.7%，可见131Ⅰ不仅对正常甲状腺残留物的破坏，而且是对转移灶的破坏，131Ⅰ内照射具有一定的靶向性疗效，解决了临床上无法解决的问题，但需根据患者的不同情况调整治疗方案。因此，对于DTC患者，采用手术治疗加用131Ⅰ清除残留甲状腺并服用甲状腺素片替代是最佳的治疗方案。在随访中，常规测定FT3、FT4、TSH、TG、TGAb、TMAb ......
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