老年急性胆囊炎手术治疗体会
【摘要】 目的 探讨老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式。方法 回顾性分析我院近年来收治的86例老年结石性急性胆囊炎患者的临床资料。结果 86例老年结石性急性胆囊炎患者，发生并发症14例，其中，切口感染5例，切口裂开2例、肺部感染5例、电解质紊乱2例。经手术治疗，治愈83例，死亡3例， 3例患者均死于胆囊穿孔导致的感染性休克，多脏器衰竭。结论 老年急性胆囊炎患者病情进展快，治疗难度大，风险高。要高度重视外科治疗的时机及方法，早期手术治疗可明显降低病死率及缩短住院时间，是安全可行的。
【关键词】 老年人；急性胆囊炎;外科治疗
结石性急性胆囊炎是老年患者常见的急腹症，手术治疗风险大，并发症多，死亡率高[1]。近年来，随着社会的变化，人们生活水平的提高。老年结石性急性胆囊炎的发病率明显增高，为了进一步探讨老年结石性急性胆囊炎手术治疗体会，现将近年来我院收治的86例患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组86例，男34例，女52例，年龄60~69岁53例，70~79岁31例，80~89岁2例。右上腹痛87例，伴呕吐者21例。发病到人院时间<24 h 49例，48~72 h 23例，>72 h 22例。手术前B超提示胆囊有结石85例非结石胆囊炎9例。患者合并有黄疸者35例，呈局限性腹膜炎者86例，弥漫性腹膜炎3例；中毒性休克者2例。并存高血压67例，慢性支气管炎肺气肿(COPD)32例，糖尿病34例，冠心病29例，窦性心动过缓8例。B超显示大部有胆囊体积增大，壁厚>0.8 cm并呈双边影，胆汁浓缩征象，74%患者伴胆周积液。
1.2 手术方法 86例均在全麻下剖腹探查，术中发现胆囊坏疽26例，穿孔4例，发现胆囊周围积液78例，伴有胆总管结石7例。急诊胆囊切除78例(其中6例加用胆总管T管引流术)，部分切除加取石术11例，胆囊造瘘5例(3个月后相继拔管择期切除病变胆囊)；术中胆管损伤1例，当即修补；彻底冲洗。网膜孔附近安放引流3~5 d，24 h引流量小于10 ml拔管。
, 百拇医药
2 结果
86例老年结石性急性胆囊炎患者，发生并发症14例，其中，切口感染5例，切口裂开2例、肺部感染5例、电解质紊乱2例。经手术治疗，治愈83例，死亡3例， 3例患者均死于胆囊穿孔导致的感染性休克，多脏器衰竭。
3 讨论
老年人急性胆囊炎的特点:①生理机能下降，抗病能力差，对急性炎症的反应迟钝，临床症状与实际病理改变不符[2]。②由十胆囊动脉为终末动脉，60岁以上老年人人多有动脉硬化，该小动脉是病变的最明显部位，极易出现痉挛及血栓。在急性胆囊炎时，胆囊炎性水肿、压力升高，使病变部位发生缺血性坏死及胆囊穿孔，导致病情在短时间内急剧变化。③老年人神经传导功能下降，致使痛觉感觉和应激反应迟钝，临床表现不典型。④老人多伴有心血管和呼吸系统疾病以及糖尿病、消化系统疾病等基础疾病。使病情叠加复杂，给治疗带来困难。
手术时机的选择。胆囊切除是公认的治疗胆囊炎的有效方法之一，但在手术时机上却存有争议。一般认为，早期手术技术无困难，有利于患者早日康复，只要无禁忌证，患者及家属同意就应该早期手术。但也有人认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，因为老年人多伴有病发症，且体质差，若在感染和生命体征没有控制好的情况下，不适宜开展外科手术，在治疗同时完善老体弱的高危患者，以保障患者保障在情况最佳状态时进行手术。如果老年人急性胆囊炎并存病多，手术风险大，但对于手术指征明确、无明显禁忌证者，应尽可能在发病72 h内手术，这样既可以降低病死率。又可以缩短平均住院天数，因此充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故手术前要积极抗感染、抗休克治疗，防止多脏器功能衰竭，但也不能因为老年患者耐受力差而过分强调术前准备或等待病情稍缓解而丧失手术时机。
, http://www.100md.com
围手术期处理术后应常规采用心电监护，以便及时观察重要生命体征的变化，预防其可能发生的并发症。术后应及时监测各项生化指标。因老年患者合并高血压、糖尿病增多，围手术期尽量控制血糖水平，使之接近正常。同时使血压相对稳定在正常水平，尽量避免血压骤升骤降，这对于减少心脑血管意外的发生至关重要[3]。鼓励患者早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩给氧，同时配合雾化吸人、协助排痰。腹部加用腹带保护切口，特别要加强抗感染对症治疗[4]；同时纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能。围手术期小剂量激素的应用有利于患者病情的稳定恢复，可以明显减轻手术后心率快、发热、倦怠、疲乏和食欲不振等全身炎症反应，改善患者的一般情况，而且可以增强应激能力，并调节心、肺功能，还可以减少心、肺并发症的发生率。因此，积极处理好围手术期是降低术后病死率关键因素之一。
参 考 文 献
[1] 戴兵，陈盘丰.结石性急性胆囊炎287例治疗体会.现代医药卫生，2001，17(7)：546.
[2] 李荣，罗成章.老年人急腹症的诊断及剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23(7)：401-403.
[3] 徐福振，唐爱科，许峰，等.老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理.医师进修杂志，2005，28(4)：44-46.
[4] Nikonov PV， Slepykh NI. Optimization oftreatment of acute titis in elderly and senile patients. Vestn Khir Im I I Grek，2008，167 (5)：71-75., 百拇医药(何行昌)
【关键词】 老年人；急性胆囊炎;外科治疗
结石性急性胆囊炎是老年患者常见的急腹症，手术治疗风险大，并发症多，死亡率高[1]。近年来，随着社会的变化，人们生活水平的提高。老年结石性急性胆囊炎的发病率明显增高，为了进一步探讨老年结石性急性胆囊炎手术治疗体会，现将近年来我院收治的86例患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组86例，男34例，女52例，年龄60~69岁53例，70~79岁31例，80~89岁2例。右上腹痛87例，伴呕吐者21例。发病到人院时间<24 h 49例，48~72 h 23例，>72 h 22例。手术前B超提示胆囊有结石85例非结石胆囊炎9例。患者合并有黄疸者35例，呈局限性腹膜炎者86例，弥漫性腹膜炎3例；中毒性休克者2例。并存高血压67例，慢性支气管炎肺气肿(COPD)32例，糖尿病34例，冠心病29例，窦性心动过缓8例。B超显示大部有胆囊体积增大，壁厚>0.8 cm并呈双边影，胆汁浓缩征象，74%患者伴胆周积液。
1.2 手术方法 86例均在全麻下剖腹探查，术中发现胆囊坏疽26例，穿孔4例，发现胆囊周围积液78例，伴有胆总管结石7例。急诊胆囊切除78例(其中6例加用胆总管T管引流术)，部分切除加取石术11例，胆囊造瘘5例(3个月后相继拔管择期切除病变胆囊)；术中胆管损伤1例，当即修补；彻底冲洗。网膜孔附近安放引流3~5 d，24 h引流量小于10 ml拔管。
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2 结果
86例老年结石性急性胆囊炎患者，发生并发症14例，其中，切口感染5例，切口裂开2例、肺部感染5例、电解质紊乱2例。经手术治疗，治愈83例，死亡3例， 3例患者均死于胆囊穿孔导致的感染性休克，多脏器衰竭。
3 讨论
老年人急性胆囊炎的特点:①生理机能下降，抗病能力差，对急性炎症的反应迟钝，临床症状与实际病理改变不符[2]。②由十胆囊动脉为终末动脉，60岁以上老年人人多有动脉硬化，该小动脉是病变的最明显部位，极易出现痉挛及血栓。在急性胆囊炎时，胆囊炎性水肿、压力升高，使病变部位发生缺血性坏死及胆囊穿孔，导致病情在短时间内急剧变化。③老年人神经传导功能下降，致使痛觉感觉和应激反应迟钝，临床表现不典型。④老人多伴有心血管和呼吸系统疾病以及糖尿病、消化系统疾病等基础疾病。使病情叠加复杂，给治疗带来困难。
手术时机的选择。胆囊切除是公认的治疗胆囊炎的有效方法之一，但在手术时机上却存有争议。一般认为，早期手术技术无困难，有利于患者早日康复，只要无禁忌证，患者及家属同意就应该早期手术。但也有人认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，因为老年人多伴有病发症，且体质差，若在感染和生命体征没有控制好的情况下，不适宜开展外科手术，在治疗同时完善老体弱的高危患者，以保障患者保障在情况最佳状态时进行手术。如果老年人急性胆囊炎并存病多，手术风险大，但对于手术指征明确、无明显禁忌证者，应尽可能在发病72 h内手术，这样既可以降低病死率。又可以缩短平均住院天数，因此充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故手术前要积极抗感染、抗休克治疗，防止多脏器功能衰竭，但也不能因为老年患者耐受力差而过分强调术前准备或等待病情稍缓解而丧失手术时机。
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围手术期处理术后应常规采用心电监护，以便及时观察重要生命体征的变化，预防其可能发生的并发症。术后应及时监测各项生化指标。因老年患者合并高血压、糖尿病增多，围手术期尽量控制血糖水平，使之接近正常。同时使血压相对稳定在正常水平，尽量避免血压骤升骤降，这对于减少心脑血管意外的发生至关重要[3]。鼓励患者早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩给氧，同时配合雾化吸人、协助排痰。腹部加用腹带保护切口，特别要加强抗感染对症治疗[4]；同时纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能。围手术期小剂量激素的应用有利于患者病情的稳定恢复，可以明显减轻手术后心率快、发热、倦怠、疲乏和食欲不振等全身炎症反应，改善患者的一般情况，而且可以增强应激能力，并调节心、肺功能，还可以减少心、肺并发症的发生率。因此，积极处理好围手术期是降低术后病死率关键因素之一。
参 考 文 献
[1] 戴兵，陈盘丰.结石性急性胆囊炎287例治疗体会.现代医药卫生，2001，17(7)：546.
[2] 李荣，罗成章.老年人急腹症的诊断及剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23(7)：401-403.
[3] 徐福振，唐爱科，许峰，等.老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理.医师进修杂志，2005，28(4)：44-46.
[4] Nikonov PV， Slepykh NI. Optimization oftreatment of acute titis in elderly and senile patients. Vestn Khir Im I I Grek，2008，167 (5)：71-75., 百拇医药(何行昌)