异位妊娠腹腔镜下保守性手术35例临床分析
【摘要】 目的 评价腹腔镜在输卵管妊娠保守性手术治疗中的优点。 方法 对35例异位妊娠中行腹腔镜下输卵管切开取胚、挤胚和卵巢部分切除等手术方法。 结果 35例异位妊娠中，输卵管壶腹部妊娠29例；输卵管峡部妊娠3例；卵巢妊娠1例；间质部妊娠2例，怕出血多行中转开腹。 结论 腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠是首选手术方式，在保守性手术中选择性注射MTX可预防持续性异位妊娠(PEP)的发生。
【关键词】
异位妊娠;腹腔镜；保守性手术
作者单位：274400山东省菏泽市曹县磐石医院
异位妊娠是妇科常见的急腹症，由于现在女性婚前同居、婚前人流术的增多，发病率逐年增高，约95%以上为输卵管妊娠，故保留生育功能的治疗成为必然。同时由于阴道超声检查，血βHCG水平测定的广泛应用，80%~90%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，为异位妊娠保守性手术(治疗)创造了有利的条件，异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。以甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗和腹腔镜下保守性手术已成为异位妊娠治疗的主流，2008年1月至2010年12月期间我院应用腹腔镜行保守性手术治疗输卵管妊娠35例，取得很好效果。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2010年12月3年间住院患者稳定型异位妊娠，要求保留输卵管者35例，行腹腔镜保守性手术治疗。年龄19~31岁，平均26岁，未婚者10例、已婚未产者12例、已婚已产者13例，其中有流产史者18例、有手术史者7例、35例均有停经史，停经时间35~60 d，单纯不规则阴道出血16例、单纯下腹痛者10例、不规则阴道出血伴下腹痛者4例、停经后单纯阴道超声发现5例，35例患者均经阴道超声检查和血βHCG测定排除宫内妊娠。附件包块直径在3~4 cm，血βHCG 300~5800 mIU/ml，腹腔子宫直肠窝有少量积液或无积液，患者生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规检查血、尿常规，肝肾功能、凝血四项、心电图、胸透、阴道超生、血βHCG测定
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1.2.2 麻醉方法 全部采用腰硬联合麻醉。
1.2.3 体位及穿刺孔 麻醉成功后取膀胱截石头低臀高位，横行切开脐孔上缘皮肤10 mm，气腹针穿刺注入CO2形成人工气腹，压力设定为14 mm Hg,用10 mmTrocar穿刺(稍瘦者可直接穿刺)植入腹腔镜，于麦氏点及麦氏对应点分别以5、10 mmTrocar穿刺，置入操作器械，镜下探查腹腔、子宫形态、附件，了解妊娠部位，包块大小，有无破口，腹腔积血及盆腔有无粘连等情况。
1.2.4 手术方法
1.2.4.1 对于输卵管峡部、壶腹部妊娠未破裂者行输卵管切开取胚术(开窗术)于输卵管妊娠肿块最膨出部位，沿输卵管轴用双极电凝钳纵行电凝约1.5~2 cm，剪刀剪开电凝部位。勺钳钳出妊娠组织积血块或用吸引器吸出，切开部位出血者双极电凝钳止血，生理盐水冲洗腹腔，放术尔泰或创面放置聚乳酸防粘连凝胶。
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1.2.4.2 对于输卵管妊娠流产型者于病灶近子宫端用无创伤弹簧钳逐渐向远端挤压直至妊娠物从伞端排出，用勺钳自操作口取出，生理盐水冲洗腹腔，查有无出血(多无出血)，有出血者双极电凝钳电凝止血，放术尔泰100 ml放粘连。
1.2.4.3 卵巢妊娠者行部分切除，电凝止血、妊娠组织用勺钳取出，生理盐水冲洗腹腔，术尔泰防粘连。各类妊娠物取出时均在直视下取出。
2 结果
2.1 术中情况 35例异位妊娠中均未破裂，输卵管壶腹部妊娠29例，其中流产型16例，输卵管峡部妊娠3例。对15例活性较强的妊娠组织取出后于病变部位系膜内注射MTX 20~30 mg以防术后PEP发生。卵巢妊娠1例行卵巢部分切除。间质部妊娠2例怕术中出血多数行中转开腹。18例伴有轻、中度盆腔粘连予以分离。术中发现腹腔积血50~100 ml。
2.2 术后恢复情况，术后6 h进食，并下床活动，自解小便术后3 d内体温超过38℃2例，给予消炎痛栓塞肛体温降至正常，术后住院3~5 d，血βHCG术后1~3 d监测，大部分下降至20%以上，2周内降至正常，1例术后下降<20%，给予米非司酮+MTX联合治疗，米非司酮50 mg，2次/d,5 d，MTX 20 mg肌内注射，1次/d，5 d，也于20 d内降至正常。
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2.3 术后输卵管通常情况 35例均于术后1个月经净3 d来院复诊行输卵管通畅检查。其中23例双侧输卵管通畅、9例通而不畅、3例不通；对9例通而不畅者行子宫输卵管造影见造影剂通过缓慢，术后给予抗炎及中药治疗，3例不通者行宫腔镜下导丝疏通，其中1例成功、2例失败。随访至今18例宫内妊娠，其余失访。
3 讨论
腹腔镜手术不仅具有切口小、损伤轻、住院时间短、费用低等优点，且能为要求生育者保留了输卵管，目前已公认为是输卵管妊娠的首选手术方式，如将患侧输卵管切除将影响该侧卵巢血供，降低卵巢的储备功能，从而影响受孕，故对有生育要求者尽量保留患侧输卵管，我院采用腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠取得良好的临床效果，至今宫内妊娠18例。卵巢妊娠停经多不明显，卵巢组织血管丰富且缺乏肌组织，一旦破裂可致大出血，本组1例卵巢妊娠物表面出现一小破口约0.5 cm，内出血约100 ml，手术较及时。2例间质部妊娠怕腹腔镜术中出血多而中转开腹，行下腹部小切口宫角楔形切除术，因此，虽然患者强烈要求保留输卵管，但也要以患者生命安全为第一，以输卵管妊娠部位，决定是否保留输卵管及输卵管功能，术中病情告知要详细并签字。持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守性手术最常见的并发症，保留输卵管后有少量滋养细胞残留可能，大多数病例中自行坏死被吸收，术后1~2周血βHCG降至正常，约3%~20%病例可进一步发展为持续性异位妊娠。减少PEP发生的关键在于预防，彻底清理着床部位的妊娠物是保守性手术的要点，由于输卵管膨大处主要内容物为血块及妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该处的近子宫端，所以作线形切口要足够长，本人体会是妊娠物及血块要在直视下取出，避免妊娠物遗留，妊娠物未取净前不要冲洗腹腔，对活性较强的妊娠物在妊娠妊娠物取出后于病变处系膜内注射MTX0~30 mg，可杀死残留的滋养细胞，从而降低了PEP的发生。本组1例考虑PEP，及时用药后血βHCG于20 d内降至正常，术后1、3、5 d监测血βHCG下降情况，如每天下降小于20%可考虑为PEP，给予米非司酮+MTX联合治疗，一周后复查血βHCG,如下降效果不理想，可重复一次上述治疗。
参 考 文 献
[1] 张军,郝万明,魏炜,等.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的效果及其影响因素分析.中华妇产科杂志，2010,45(2):8488.
[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:105110., 百拇医药(宋凤英)
【关键词】
异位妊娠;腹腔镜；保守性手术
作者单位：274400山东省菏泽市曹县磐石医院
异位妊娠是妇科常见的急腹症，由于现在女性婚前同居、婚前人流术的增多，发病率逐年增高，约95%以上为输卵管妊娠，故保留生育功能的治疗成为必然。同时由于阴道超声检查，血βHCG水平测定的广泛应用，80%~90%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断，为异位妊娠保守性手术(治疗)创造了有利的条件，异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。以甲氨蝶呤(MTX)为主的药物治疗和腹腔镜下保守性手术已成为异位妊娠治疗的主流，2008年1月至2010年12月期间我院应用腹腔镜行保守性手术治疗输卵管妊娠35例，取得很好效果。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2010年12月3年间住院患者稳定型异位妊娠，要求保留输卵管者35例，行腹腔镜保守性手术治疗。年龄19~31岁，平均26岁，未婚者10例、已婚未产者12例、已婚已产者13例，其中有流产史者18例、有手术史者7例、35例均有停经史，停经时间35~60 d，单纯不规则阴道出血16例、单纯下腹痛者10例、不规则阴道出血伴下腹痛者4例、停经后单纯阴道超声发现5例，35例患者均经阴道超声检查和血βHCG测定排除宫内妊娠。附件包块直径在3~4 cm，血βHCG 300~5800 mIU/ml，腹腔子宫直肠窝有少量积液或无积液，患者生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规检查血、尿常规，肝肾功能、凝血四项、心电图、胸透、阴道超生、血βHCG测定
, 百拇医药
1.2.2 麻醉方法 全部采用腰硬联合麻醉。
1.2.3 体位及穿刺孔 麻醉成功后取膀胱截石头低臀高位，横行切开脐孔上缘皮肤10 mm，气腹针穿刺注入CO2形成人工气腹，压力设定为14 mm Hg,用10 mmTrocar穿刺(稍瘦者可直接穿刺)植入腹腔镜，于麦氏点及麦氏对应点分别以5、10 mmTrocar穿刺，置入操作器械，镜下探查腹腔、子宫形态、附件，了解妊娠部位，包块大小，有无破口，腹腔积血及盆腔有无粘连等情况。
1.2.4 手术方法
1.2.4.1 对于输卵管峡部、壶腹部妊娠未破裂者行输卵管切开取胚术(开窗术)于输卵管妊娠肿块最膨出部位，沿输卵管轴用双极电凝钳纵行电凝约1.5~2 cm，剪刀剪开电凝部位。勺钳钳出妊娠组织积血块或用吸引器吸出，切开部位出血者双极电凝钳止血，生理盐水冲洗腹腔，放术尔泰或创面放置聚乳酸防粘连凝胶。
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1.2.4.2 对于输卵管妊娠流产型者于病灶近子宫端用无创伤弹簧钳逐渐向远端挤压直至妊娠物从伞端排出，用勺钳自操作口取出，生理盐水冲洗腹腔，查有无出血(多无出血)，有出血者双极电凝钳电凝止血，放术尔泰100 ml放粘连。
1.2.4.3 卵巢妊娠者行部分切除，电凝止血、妊娠组织用勺钳取出，生理盐水冲洗腹腔，术尔泰防粘连。各类妊娠物取出时均在直视下取出。
2 结果
2.1 术中情况 35例异位妊娠中均未破裂，输卵管壶腹部妊娠29例，其中流产型16例，输卵管峡部妊娠3例。对15例活性较强的妊娠组织取出后于病变部位系膜内注射MTX 20~30 mg以防术后PEP发生。卵巢妊娠1例行卵巢部分切除。间质部妊娠2例怕术中出血多数行中转开腹。18例伴有轻、中度盆腔粘连予以分离。术中发现腹腔积血50~100 ml。
2.2 术后恢复情况，术后6 h进食，并下床活动，自解小便术后3 d内体温超过38℃2例，给予消炎痛栓塞肛体温降至正常，术后住院3~5 d，血βHCG术后1~3 d监测，大部分下降至20%以上，2周内降至正常，1例术后下降<20%，给予米非司酮+MTX联合治疗，米非司酮50 mg，2次/d,5 d，MTX 20 mg肌内注射，1次/d，5 d，也于20 d内降至正常。
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2.3 术后输卵管通常情况 35例均于术后1个月经净3 d来院复诊行输卵管通畅检查。其中23例双侧输卵管通畅、9例通而不畅、3例不通；对9例通而不畅者行子宫输卵管造影见造影剂通过缓慢，术后给予抗炎及中药治疗，3例不通者行宫腔镜下导丝疏通，其中1例成功、2例失败。随访至今18例宫内妊娠，其余失访。
3 讨论
腹腔镜手术不仅具有切口小、损伤轻、住院时间短、费用低等优点，且能为要求生育者保留了输卵管，目前已公认为是输卵管妊娠的首选手术方式，如将患侧输卵管切除将影响该侧卵巢血供，降低卵巢的储备功能，从而影响受孕，故对有生育要求者尽量保留患侧输卵管，我院采用腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠取得良好的临床效果，至今宫内妊娠18例。卵巢妊娠停经多不明显，卵巢组织血管丰富且缺乏肌组织，一旦破裂可致大出血，本组1例卵巢妊娠物表面出现一小破口约0.5 cm，内出血约100 ml，手术较及时。2例间质部妊娠怕腹腔镜术中出血多而中转开腹，行下腹部小切口宫角楔形切除术，因此，虽然患者强烈要求保留输卵管，但也要以患者生命安全为第一，以输卵管妊娠部位，决定是否保留输卵管及输卵管功能，术中病情告知要详细并签字。持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守性手术最常见的并发症，保留输卵管后有少量滋养细胞残留可能，大多数病例中自行坏死被吸收，术后1~2周血βHCG降至正常，约3%~20%病例可进一步发展为持续性异位妊娠。减少PEP发生的关键在于预防，彻底清理着床部位的妊娠物是保守性手术的要点，由于输卵管膨大处主要内容物为血块及妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该处的近子宫端，所以作线形切口要足够长，本人体会是妊娠物及血块要在直视下取出，避免妊娠物遗留，妊娠物未取净前不要冲洗腹腔，对活性较强的妊娠物在妊娠妊娠物取出后于病变处系膜内注射MTX0~30 mg，可杀死残留的滋养细胞，从而降低了PEP的发生。本组1例考虑PEP，及时用药后血βHCG于20 d内降至正常，术后1、3、5 d监测血βHCG下降情况，如每天下降小于20%可考虑为PEP，给予米非司酮+MTX联合治疗，一周后复查血βHCG,如下降效果不理想，可重复一次上述治疗。
参 考 文 献
[1] 张军,郝万明,魏炜,等.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的效果及其影响因素分析.中华妇产科杂志，2010,45(2):8488.
[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:105110., 百拇医药(宋凤英)