急性化脓性胆管炎的手术治疗分析
【关键词】
急性化脓性胆管炎；严重并发症；早期胆道减压；损伤控制性手术
作者单位：473300河南省社旗县妇幼保健院普外科
急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科患者死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。本病好发于40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。腹痛比较常见，为本病的首发症状。常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和(或)右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。发热是最常见的症状。本文就我院自2008~2010年治AOSC患者45例，结合有关文献，总结对AOSC的治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共45例，男31例，女14例，年龄25～70岁，其中合并感染中毒症状者30例；合并感染性休克者14例(其中有4例是由保守治疗加重所致)；合并肝脓肿1例。所有病例均符合AOSC诊断标准1]。
1.2 检查方法 通过MRCP、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、腹部超声、腹部CT+CTCP提示有不同程度的胆管扩张。
1.3 临床表现 本组病例均出现不同程度腹部胀痛、黄疸、畏寒、发热，其中体温>39℃者32例，多数有恶心、呕吐。合并休克21例，有意识障碍者10例，少尿或无尿8例，血白细胞计数>20×109/L者32例，并有核左移，血清胆红素均升高。实验室检查:血WBC>20×109/ml者14例；血培养阳性5例。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗非手术治疗8例，治疗方法包括：重症监护，禁食禁水，持续胃肠减压，输氧；联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用；抗休克，纠正水、电解质紊乱，防治多脏器功能衰竭；全身支持治疗，肠外营养及对症治疗；中医中药的应用(丹参、参麦等)；非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。本组病例15例，非手术治疗的患者，10例因入院时，病情已很危重，出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MOF等，病情迅速恶化死亡。5例患者(其中合并妊娠1例，术后胆总管下端狭窄1例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例，老年患者1例)，在休息保守治疗中，4例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术后，经非手术治疗后病情好转。
1.4.2 手术治疗22例，手术方式：胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流13例，胆总管切开取石、T管引流6例，Oddi括约肌切开取石1例，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例，胆总管空肠RouxenY吻合1例。
2 结果
本组死亡8例，病死率为17.78%，其中非手术治疗8例，治愈2例，死亡6例，死亡率占75%，手术病例22例，治愈20例，死亡2例，死亡率占9.09%。从结果来看，手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率。
3 讨论
AOSC的病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染，当各种原因引起胆总管发生阻塞时，引起胆汁排泄障碍，胆汁长时间瘀滞，导致胆管内压力增高，黏膜表面细胞变性坏死，病原菌开始繁殖，故发生胆总管内化脓性感染；胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细
胞屏障直接进入肝血流中，出现胆源性败血症(BOS)产生全身性炎症反应和中毒症状，从而并发败血症和中毒性休克，最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡2]。所以，早期手术、解除梗阻、建立通畅的引流是AOSC治疗成功的重要措施。手术治疗应在全身综合支持治疗的基础上进行，及早进行胆总管切开探查、T管引流术，手术方式以减压，解除梗阻，充分引流为目的，力求缩短手术时间，减少手术创伤，对于明确诊断AOSC的老年患者，不应成为手术禁忌的指标3]。AOSC的手术治疗效果是明确的，对于已经严重休克的患者，先给予综合抗休克治疗，病情一旦稳定，即是手术的有利时机4，5]。我们主张在发病72 h内急诊手术。
AOSC患者在短时间内病情未能稳定、血压仍不能维持、腹痛症状不缓解或有中毒性休克先兆的，要立即采取抢救性急诊手术，以免病情加重，延误手术时机。对于症状较轻而无休克的，应在积极抗感染、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的同时，积极准备手术。在48 h以内，病情加重或无好转趋势者，应及时手术。如患者身体条件较差，无法耐受常规手术，也可行经皮肝穿刺胆管引流或经内镜鼻胆管引流术。
由于生活水平提高，卫生条件改善，各种诊断和治疗技术的发展，使本病的病死率有了明显下降。轻型急性胆管炎治疗效果极佳，其死亡与潜在疾病或手术并发症有关。为了提高治疗效果，进一步降低病死率，还需要认真研究疾病的病因和发病机制，改善饮食卫生习惯，加强自身保健意识，做到早期诊断和有效的治疗，预防胆道出血，胆源性肝脓肿，重症胰腺炎等各种并发症和多脏器功能衰竭的发生，才能有效的降低疾病的病死率，提高治疗效果。
参 考 文 献
[1] 陈敏英，管向东.多器官功能障碍综合征.中国实用外科杂志，2003，23(2):126.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1999：12871290.
[3] 黄锐，刘晓刚.急性化脓性胆管炎87例临床治疗分析.实用医院临床杂志，2010，7(6)：112114.
[4] 龚镭，孙雄,等.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床分析.南京医科大学学报(自然科学版)，2010，54(4)：525527.
[5] 贾军峰，彭宁安.基层医院急性梗阻化脓性胆管炎诊治体会.吉林医学，2011，32(5)：966., 百拇医药(赵国玺)
急性化脓性胆管炎；严重并发症；早期胆道减压；损伤控制性手术
作者单位：473300河南省社旗县妇幼保健院普外科
急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科患者死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。本病好发于40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。腹痛比较常见，为本病的首发症状。常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和(或)右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。发热是最常见的症状。本文就我院自2008~2010年治AOSC患者45例，结合有关文献，总结对AOSC的治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共45例，男31例，女14例，年龄25～70岁，其中合并感染中毒症状者30例；合并感染性休克者14例(其中有4例是由保守治疗加重所致)；合并肝脓肿1例。所有病例均符合AOSC诊断标准1]。
1.2 检查方法 通过MRCP、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、腹部超声、腹部CT+CTCP提示有不同程度的胆管扩张。
1.3 临床表现 本组病例均出现不同程度腹部胀痛、黄疸、畏寒、发热，其中体温>39℃者32例，多数有恶心、呕吐。合并休克21例，有意识障碍者10例，少尿或无尿8例，血白细胞计数>20×109/L者32例，并有核左移，血清胆红素均升高。实验室检查:血WBC>20×109/ml者14例；血培养阳性5例。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗非手术治疗8例，治疗方法包括：重症监护，禁食禁水，持续胃肠减压，输氧；联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用；抗休克，纠正水、电解质紊乱，防治多脏器功能衰竭；全身支持治疗，肠外营养及对症治疗；中医中药的应用(丹参、参麦等)；非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。本组病例15例，非手术治疗的患者，10例因入院时，病情已很危重，出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MOF等，病情迅速恶化死亡。5例患者(其中合并妊娠1例，术后胆总管下端狭窄1例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例，老年患者1例)，在休息保守治疗中，4例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术后，经非手术治疗后病情好转。
1.4.2 手术治疗22例，手术方式：胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流13例，胆总管切开取石、T管引流6例，Oddi括约肌切开取石1例，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例，胆总管空肠RouxenY吻合1例。
2 结果
本组死亡8例，病死率为17.78%，其中非手术治疗8例，治愈2例，死亡6例，死亡率占75%，手术病例22例，治愈20例，死亡2例，死亡率占9.09%。从结果来看，手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率。
3 讨论
AOSC的病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染，当各种原因引起胆总管发生阻塞时，引起胆汁排泄障碍，胆汁长时间瘀滞，导致胆管内压力增高，黏膜表面细胞变性坏死，病原菌开始繁殖，故发生胆总管内化脓性感染；胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细
胞屏障直接进入肝血流中，出现胆源性败血症(BOS)产生全身性炎症反应和中毒症状，从而并发败血症和中毒性休克，最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡2]。所以，早期手术、解除梗阻、建立通畅的引流是AOSC治疗成功的重要措施。手术治疗应在全身综合支持治疗的基础上进行，及早进行胆总管切开探查、T管引流术，手术方式以减压，解除梗阻，充分引流为目的，力求缩短手术时间，减少手术创伤，对于明确诊断AOSC的老年患者，不应成为手术禁忌的指标3]。AOSC的手术治疗效果是明确的，对于已经严重休克的患者，先给予综合抗休克治疗，病情一旦稳定，即是手术的有利时机4，5]。我们主张在发病72 h内急诊手术。
AOSC患者在短时间内病情未能稳定、血压仍不能维持、腹痛症状不缓解或有中毒性休克先兆的，要立即采取抢救性急诊手术，以免病情加重，延误手术时机。对于症状较轻而无休克的，应在积极抗感染、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的同时，积极准备手术。在48 h以内，病情加重或无好转趋势者，应及时手术。如患者身体条件较差，无法耐受常规手术，也可行经皮肝穿刺胆管引流或经内镜鼻胆管引流术。
由于生活水平提高，卫生条件改善，各种诊断和治疗技术的发展，使本病的病死率有了明显下降。轻型急性胆管炎治疗效果极佳，其死亡与潜在疾病或手术并发症有关。为了提高治疗效果，进一步降低病死率，还需要认真研究疾病的病因和发病机制，改善饮食卫生习惯，加强自身保健意识，做到早期诊断和有效的治疗，预防胆道出血，胆源性肝脓肿，重症胰腺炎等各种并发症和多脏器功能衰竭的发生，才能有效的降低疾病的病死率，提高治疗效果。
参 考 文 献
[1] 陈敏英，管向东.多器官功能障碍综合征.中国实用外科杂志，2003，23(2):126.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1999：12871290.
[3] 黄锐，刘晓刚.急性化脓性胆管炎87例临床治疗分析.实用医院临床杂志，2010，7(6)：112114.
[4] 龚镭，孙雄,等.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床分析.南京医科大学学报(自然科学版)，2010，54(4)：525527.
[5] 贾军峰，彭宁安.基层医院急性梗阻化脓性胆管炎诊治体会.吉林医学，2011，32(5)：966., 百拇医药(赵国玺)