后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除的临床应用
【关键词】
后腹腔镜; 肾上腺肿瘤
作者单位：530011南宁,广西中医学院附属瑞康医院泌尿移植外科
后腹腔镜技术已广泛应用于泌尿外科，随着手术技术、术前准备重视的提高及影像技术等的进一步发展，后腹腔镜技术在肾上腺切除术中的临床应用越来越广泛，本文就后腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤做一综述。
1992年Gagner等1]首先应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤。腹腔镜术治疗肾上腺疾病，已代替大多数开放手术,成为治疗肾上腺占位性病变的标准术式。腹腔镜肾上腺肿瘤切除的手术入路有经腹腔和经腹膜后两种途径。经腹腔径路施行，视野好，解剖位置清晰，能更好结扎肾上腺静脉，但其缺点是操作距离较远,不可避免腹膜刺激和肠道的干扰，易损伤腹腔内脏器，对术后恢复有一定影响。经腹膜后途径尽管操作空间相对较小,缺乏清晰的解剖标志等,但受肝脏、脾脏等影响小，可以避免对腹腔脏器的干扰和损伤，最大限度减少了手术对腹腔内器官功能的影响，消除了因有腹腔手术史不能经腹腔手术的制约。本文从适应证和禁忌证、手术方法、术中注意事项、手术并发症等方面作简单介绍。
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1 适应证和禁忌证
1.1 一般认为肿瘤直径>6 cm的肿瘤不适于使用腹腔镜手术。一方面由于直径>6 cm的肿瘤恶性程度明显高于较小的肿瘤,切除容易引起肿瘤种植,另一方面,肿瘤直径较大时,手术时易出血,操作难度较大2]，且需要延长切口取出标本。随着手术技术、术前准备重视的提高，肿瘤的大小并非手术的绝对禁忌证。肿瘤体积不是选择腹腔镜手术的绝对指标,应根据肿瘤本身具体情况而定, >6.0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。
1.2 肿瘤病理类型
后腹腔镜的最佳手术适应证是各种肾上腺良性肿瘤，在肾上腺良性疾病中几乎所有病理类型均有后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术成功的报道。对于恶性肾上腺肿瘤,kebedew等3]认为肾上腺恶性肿瘤行腹腔镜切除，虽标本切除边缘无阳性发现，但术后复发率高，Ramacciato4]等报道腹腔镜下肾上腺皮质癌术后生存率与开放性手术相仿，故腹腔镜手术不是绝对禁忌证。腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤禁忌证同开放性手术。有严重心肺功能异常，凝血功能障碍，有基础疾病不能耐受手术者，癌肿浸润严重、腔静脉有癌栓等。
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2 术前准备
术前常规查心、肾、肺功能等，以排除手术禁忌证。皮质醇增多症患者需纠正代谢紊乱,治疗并发症,术前应用抗菌素预防感染;原发性醛固酮增多症术前需控制血压至正常范围,纠正电解质紊乱,主要保钾利尿。
3 手术方法
采用气管插管全身麻醉,健侧卧位, 后腹腔建立途径术者报道有所不同，有选择腋中线髂嵴上1.5～2 cm作第一穿刺点，有选择腋后线与肋缘交界处作第一穿刺点，切开皮肤后，血钳钝性分开肌层至腹膜后间隙，用食指将腹膜后脂肪分离出一间隙,并可触及肾脏下极,在食指的定位引导下,分别于腋前线和腋后线第十二或十一肋缘下皮肤小切口置入5 mm、10 mm Trocar,撤出食指放入10 mm Trocar, 灌注CO2气体建立气腹。 CO2气体,保持压力在1.6~2 kPa,接通冷光源及摄像头, 另外两个Trocar置入操作器械。沿腰大肌向上打开肾周筋膜,在肾上极位置向上方分离，显露肾上腺与肿瘤,用钛夹封闭肾上腺动脉和中央静脉。切断两处血管后,切除肾上腺肿瘤组织, 切下肿瘤装入标本袋,由穿刺孔取出。术后留置胶管引流,关闭气腹机,拔出Trocar,关闭切口。
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4 术中注意事项
术中顺利找到肾上腺及其病灶是手术的成功关键步骤之一。分离肾上腺需先辨认腰大肌, 打开肾上极Gerota筋膜后,在Gerota筋膜与肾周脂肪囊之间的相对无血管间隙用钝、锐性分离结合的方法分离,而不是在脂肪堆内寻找肾上腺,如此可明显减少术中出血及脏器的意外损伤,节省手术时间。肾上腺组织质脆,易撕裂出血,术中不应直接钳夹,分离时应适当远离肾上腺组织。在分离肾外上方时切勿损伤隔下动脉；分离中央静脉时，右侧注意保护下腔静脉,左侧勿损伤肾静脉;除嗜铬细胞瘤外,无需刻意先分离、结扎中央静脉,从最容易处开始,循序渐进地分离即可。对较粗的肾上腺血管,血管残端至少应保留两个钳夹,以防患者术后咳嗽或呕吐造成钛夹脱落出血。对嗜铬细胞瘤的手术，充分的术前准备对保证手术安全性至关重要,术前充分地扩容和降压,术中避免挤压瘤体，尽早处理肾上腺中央静脉, 减少儿茶酚胺大量释放入血以降低手术风险。
5 手术并发症
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后腹腔镜手术并发症主要有:大血管损伤致大出血、腹膜损伤、胸膜损伤、周围脏器损伤、术后肠麻痹、腹膜后血肿等，故术者需具备有较娴熟的手术技术操作技能，以避免因解剖层不清等因素而导致术中并发症的发生。
6 小结
腹腔镜手术属于微创手术, 在与传统开放性手术相比,具有切口小、创伤小、出血少、恢复快的特点。随着手术设备不断更新与完善，术者手术技术水平不断提高和临床经验的不断积累，各种病理类型的肾上腺肿瘤均可经腹腔镜切除而获得成功。因此，腹腔镜手术在治疗肾上腺肿瘤上值得临床进一步推广与应用。
参 考 文 献
[1] Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma. J New EnglMed, 1992,327(14): 10331036.
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[2] 李黎明,林毅,朱军,等.后腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志, 2004, 25: 438441.
[3] Kebedew E,Siperstein AE, Clark OH, et al.Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected m alignant adrenal neoplasms. Arch surg,2002,137: 948963.
[4] Ramacciato G,Mercantini P, La Tore M, et al.Is laparoscopic adrenalectomy safe and effective for adrenal masses large than 7 cm. Surg endosc,2008,22:516521., 百拇医药(盘延鲜)
后腹腔镜; 肾上腺肿瘤
作者单位：530011南宁,广西中医学院附属瑞康医院泌尿移植外科
后腹腔镜技术已广泛应用于泌尿外科，随着手术技术、术前准备重视的提高及影像技术等的进一步发展，后腹腔镜技术在肾上腺切除术中的临床应用越来越广泛，本文就后腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤做一综述。
1992年Gagner等1]首先应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤。腹腔镜术治疗肾上腺疾病，已代替大多数开放手术,成为治疗肾上腺占位性病变的标准术式。腹腔镜肾上腺肿瘤切除的手术入路有经腹腔和经腹膜后两种途径。经腹腔径路施行，视野好，解剖位置清晰，能更好结扎肾上腺静脉，但其缺点是操作距离较远,不可避免腹膜刺激和肠道的干扰，易损伤腹腔内脏器，对术后恢复有一定影响。经腹膜后途径尽管操作空间相对较小,缺乏清晰的解剖标志等,但受肝脏、脾脏等影响小，可以避免对腹腔脏器的干扰和损伤，最大限度减少了手术对腹腔内器官功能的影响，消除了因有腹腔手术史不能经腹腔手术的制约。本文从适应证和禁忌证、手术方法、术中注意事项、手术并发症等方面作简单介绍。
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1 适应证和禁忌证
1.1 一般认为肿瘤直径>6 cm的肿瘤不适于使用腹腔镜手术。一方面由于直径>6 cm的肿瘤恶性程度明显高于较小的肿瘤,切除容易引起肿瘤种植,另一方面,肿瘤直径较大时,手术时易出血,操作难度较大2]，且需要延长切口取出标本。随着手术技术、术前准备重视的提高，肿瘤的大小并非手术的绝对禁忌证。肿瘤体积不是选择腹腔镜手术的绝对指标,应根据肿瘤本身具体情况而定, >6.0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。
1.2 肿瘤病理类型
后腹腔镜的最佳手术适应证是各种肾上腺良性肿瘤，在肾上腺良性疾病中几乎所有病理类型均有后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术成功的报道。对于恶性肾上腺肿瘤,kebedew等3]认为肾上腺恶性肿瘤行腹腔镜切除，虽标本切除边缘无阳性发现，但术后复发率高，Ramacciato4]等报道腹腔镜下肾上腺皮质癌术后生存率与开放性手术相仿，故腹腔镜手术不是绝对禁忌证。腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤禁忌证同开放性手术。有严重心肺功能异常，凝血功能障碍，有基础疾病不能耐受手术者，癌肿浸润严重、腔静脉有癌栓等。
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2 术前准备
术前常规查心、肾、肺功能等，以排除手术禁忌证。皮质醇增多症患者需纠正代谢紊乱,治疗并发症,术前应用抗菌素预防感染;原发性醛固酮增多症术前需控制血压至正常范围,纠正电解质紊乱,主要保钾利尿。
3 手术方法
采用气管插管全身麻醉,健侧卧位, 后腹腔建立途径术者报道有所不同，有选择腋中线髂嵴上1.5～2 cm作第一穿刺点，有选择腋后线与肋缘交界处作第一穿刺点，切开皮肤后，血钳钝性分开肌层至腹膜后间隙，用食指将腹膜后脂肪分离出一间隙,并可触及肾脏下极,在食指的定位引导下,分别于腋前线和腋后线第十二或十一肋缘下皮肤小切口置入5 mm、10 mm Trocar,撤出食指放入10 mm Trocar, 灌注CO2气体建立气腹。 CO2气体,保持压力在1.6~2 kPa,接通冷光源及摄像头, 另外两个Trocar置入操作器械。沿腰大肌向上打开肾周筋膜,在肾上极位置向上方分离，显露肾上腺与肿瘤,用钛夹封闭肾上腺动脉和中央静脉。切断两处血管后,切除肾上腺肿瘤组织, 切下肿瘤装入标本袋,由穿刺孔取出。术后留置胶管引流,关闭气腹机,拔出Trocar,关闭切口。
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4 术中注意事项
术中顺利找到肾上腺及其病灶是手术的成功关键步骤之一。分离肾上腺需先辨认腰大肌, 打开肾上极Gerota筋膜后,在Gerota筋膜与肾周脂肪囊之间的相对无血管间隙用钝、锐性分离结合的方法分离,而不是在脂肪堆内寻找肾上腺,如此可明显减少术中出血及脏器的意外损伤,节省手术时间。肾上腺组织质脆,易撕裂出血,术中不应直接钳夹,分离时应适当远离肾上腺组织。在分离肾外上方时切勿损伤隔下动脉；分离中央静脉时，右侧注意保护下腔静脉,左侧勿损伤肾静脉;除嗜铬细胞瘤外,无需刻意先分离、结扎中央静脉,从最容易处开始,循序渐进地分离即可。对较粗的肾上腺血管,血管残端至少应保留两个钳夹,以防患者术后咳嗽或呕吐造成钛夹脱落出血。对嗜铬细胞瘤的手术，充分的术前准备对保证手术安全性至关重要,术前充分地扩容和降压,术中避免挤压瘤体，尽早处理肾上腺中央静脉, 减少儿茶酚胺大量释放入血以降低手术风险。
5 手术并发症
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后腹腔镜手术并发症主要有:大血管损伤致大出血、腹膜损伤、胸膜损伤、周围脏器损伤、术后肠麻痹、腹膜后血肿等，故术者需具备有较娴熟的手术技术操作技能，以避免因解剖层不清等因素而导致术中并发症的发生。
6 小结
腹腔镜手术属于微创手术, 在与传统开放性手术相比,具有切口小、创伤小、出血少、恢复快的特点。随着手术设备不断更新与完善，术者手术技术水平不断提高和临床经验的不断积累，各种病理类型的肾上腺肿瘤均可经腹腔镜切除而获得成功。因此，腹腔镜手术在治疗肾上腺肿瘤上值得临床进一步推广与应用。
参 考 文 献
[1] Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma. J New EnglMed, 1992,327(14): 10331036.
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[2] 李黎明,林毅,朱军,等.后腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤.中华泌尿外科杂志, 2004, 25: 438441.
[3] Kebedew E,Siperstein AE, Clark OH, et al.Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected m alignant adrenal neoplasms. Arch surg,2002,137: 948963.
[4] Ramacciato G,Mercantini P, La Tore M, et al.Is laparoscopic adrenalectomy safe and effective for adrenal masses large than 7 cm. Surg endosc,2008,22:516521., 百拇医药(盘延鲜)