颈椎弓根钉棒系统重建并全椎板减压治疗急性颈椎损伤(2)
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1.5 术后处理 术后2~6 d拔除引流管后可以在颈围领保护下坐起,1周左右如患者双下肢肌力恢复者尚可者则嘱行走锻炼,术后颈围领固定3个月。所有病例均行随访,时间12～45个月,平均18个月。
2 结果
术后脊髓功能2例由A级恢复到B级, 6例由B级恢复到E级, 4例由B级恢复到D级, 15例由C级恢复到E级, 5例由C级恢复到D级, 25例由D级恢复到E级。复查X线、CT,颈椎序列复位良好,无内固定物松动或断钉现象。术后CT显示除15枚螺钉发生偏移外，6例偏移横突孔，9例偏移椎管内，偏移距离经测量均<3 mm，原因主要为椎弓根探子在矢状位预先设定的角度比实际情况有偏差。9例椎弓根钉偏移至横突孔者，随访时间1年均未出现任何症状;1例颈5椎弓根螺钉进入椎管患者,术后出现患侧肩外展较术前减弱,术后6个月复查时恢复正常, 1年随访时未出现临床不适症状。其余钉道偏移患者未出现临床症状。本组1例伤口感染，经伤口扩创，冲洗后治愈，内植物能保留，3例脑脊液漏，经换药，对症治疗后治愈。无螺钉松动、矫形角度丢失。
3 讨论
3.1 多节段脊髓损伤手术入路选择
目前治疗多节段脊髓损伤的手术入路可选择前入路长节段椎体切除、后入路全椎板切除或联合前后入路[1、2]。后入路全椎板切除或椎管成形术由于手术范围较大,一般往往需要重建。既往使用的椎板钢丝或棘突钢丝等方法由于稳定性较差而淘汰。目前较多使用的侧块钢板或关节突钢丝的方法可以获得即刻稳定重建,也允许进行较大范围的减压,但是对于伴有侧块骨折或关节突骨折的病例,侧块钢板或关节突钢丝无法使用。我们在早期应用侧块钢板时,有螺钉拔出、侧块碎裂等问题,无奈将侧块螺钉向椎弓根方向重新植入以获得稳定。而若应用侧块钢板进行颈椎矫形,则更加困难。若单纯从前路固定,生物力学方面的研究已经证实,经过后路的椎板切除后希望通过前路的稳定重建往往不如通过单纯后路重建更具有优势。而从临床实际情况看,该类患者往往病情危重,联合前后路会造成更大的创伤,且手术时间显著延长,失血量及其他并发症也会明显增加。另外,前路手术往往难以纠正颈椎创伤后的后凸畸形或继发于后路椎板切除后的颈椎后凸畸形,而且也有出现后方假关节形成及植骨块脱落并发症的报道[3，4]。有报道认为,使用侧块螺钉与不使用螺钉的生物学稳定性无显著性差异,并且使用侧块螺钉同样有损伤神经根与椎动脉的危险。通过脊柱生物力学研究得出结论认为,颈椎弓根螺钉具有较侧块螺钉强大得多的抗拔出力[5，6]。因此,使用颈椎弓根螺钉才有可能对颈椎进行三柱的、行之有效的矫形。况且,重建颈椎的生理前凸有利于生理载荷的传导,颈椎轴向的载荷可以通过后方坚强的椎弓根钉系统传导,因此,大部分既往需行前后路联合手术的患者完全可以通过后路手术途径达到目的。对本组病例的随访未发现螺钉退出或松动现象。我们认为,后路手术途径的优点是:能充分显露全颈椎至上胸椎,可在直视下充分进行减压和融合,入路简单,手术侵袭性相对较小。术中应注意:①椎弓根钉直径以3.5 mm为宜。②手术先行椎弓根钉固定,后行减压,以免损伤脊髓。③使用的椎弓根钉长度以24～30 mm为宜。④术中应用C型臂X光机复检螺钉位置及颈椎序列的恢复情况。⑤该术式适合超过3个节段的颈椎损伤、中后柱为主的损伤或跳跃式损伤,如果病变以单纯前方压迫为主,则以前路手术途径为妥。一些学者主张在行后路手术时先减压后固定，可以通过减压区协助判断椎弓根螺钉的置入，我们认为后路手术时先行内固定治疗，在相对稳定的颈椎上进行减压操作更安全，如先行减压后暴露脊髓，在行椎弓根螺钉固定时有器械误伤脊髓的危险
3.2 女性患者使用颈椎弓根螺钉的风险相对较大,因为其椎弓根内径较男性患者更为细小。在本组病例中,男性占大部分,因此我们暂时还不能提供更加充分的证明女性患者使用颈椎弓根螺钉的安全性。研究发现,颈椎弓根的外侧最为纤薄,内侧较为厚实,孔道偏外侧往往有椎动脉损伤[79]。在开展该项手术早期,本组患者出现椎动脉损伤病例,事后结合CT复查。发现我们在应用椎弓根探子时在矢状位预先设定的角度往往比实际情况偏小。在加大矢状位角度后,采用缓慢推进、遇到阻力即略微改变椎弓根探针方向的办法,成功率明显增加。本组有1例患者,在推进椎弓根探针时遇到阻力,强行推进后术后C4证实螺钉进入椎管内,但术后复查并未出现神经症状 ......
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