脑卒中后患者步行能力训练的临床研究(2)
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[9] Steven C, David L, Richard A. Placement of pedicle screws in the human cadaveric cervical spinecomparative accuracy of three techniques. Spine,2000,25:16551667.
脑卒中是脑血管意外中的一大类疾病，发病率高，死亡率高，致残亦高，极大地降低了患者的生活质量。我国每年发生的脑卒中发病率达125~180/10万，其中10%为45岁以下的中青年患者，随着诊疗手段不断提高，死亡率下降，但卒中后的残疾率却增加了约有450万患者不同程度地丧失了劳动能力和生活自理能力[1]。脑卒中后，步行功能是患者最迫切希望恢复的功能之一，因此，选择一种行之有效的康复训练对步行能力的恢复至关重要。我们对此进行了研究，现汇报如下.
1 资料与方法
1.1 入选标准 首次急性发作，症状与体征符合颈内动脉系统病变所致的大脑半球梗死；均经CT或MRI确诊，诊断符合全国第四届脑血管病会议诊断标准[2]；意识清醒，病情稳定，神经学体征不再进展。排除其他影响运动、感觉及认知的疾病，如严重糖尿病周围神经并发症、各种肌病、关节病等。②无严重的心、肺、肝、肾功能不全及大面积脑梗死。③恶性进行性高血压。④四肢瘫痪。⑤有痴呆病史者。⑥认知功能障碍者。
1.2 临床资料 本组病例来自2008年1月至2010年10月诊治的脑卒患者212例，其中男162例，女50例，年龄43~86岁，平均年龄72.9岁。将本组病例分为常规康复组102例，综合康复组110例，两组在年龄、性别、原发疾病、疾病程度上无差异，临床具有可比性。
1.3 方法 常规康复组采用常规康复训练，综合康复组采用常规康复训练联合运动再学习方案进行。
1.3.1 常规康复训练 以Bobath技术为主的神经发育疗法，包括正确姿位摆放，桥式运动，关节被动活动，诱发分离运动、抑制痉挛及联带运动，重心转移，坐立位及行走的平衡训练，步行训练，ADL能力训练等。1次/d，40 min/次，每周5次，连续6周。
1.3.2 神经发育疗法及运动再学习方案 主要训练内容从易到难，由简到繁：坐、站位平衡训练(头和躯干的运动、够物、优化技巧);软组织牵伸、诱发肌肉活动、肌力训练;下肢功能训练(站立期：踝背屈、膝关节控制、髋伸展;摆动期：髋屈曲、膝屈伸、踝屈伸);骨盆功能训练(骨盆前后倾斜、骨盆的旋转、骨盆的左右倾斜、骨盆侧向移动);行走训练(基本步态行走、复杂性行走、优化技巧)。
1.3.3 评价内容 下肢运动功能评定：采用FuglMeyer运动功能评分(FMA)进行评定，包括反射、髋膝踝的协同运动、分离运动等共17项，总积分为34分，积分数越低，障碍越重。ADL能力评分：采用Barthel指数评分，包括进食、穿衣、两便、转移等10项内容，总分值为100分；分数越低，障碍越严重。步行能力采用功能性步行量表(functional ambulation category scale，FAC)评定。
1.3.4 统计学方法 应用SPSS软件进行统计学处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对两组病例进行治疗前、治疗后FMA、ADL、FAC进行评定，统计并进行比较，具体见表1。
表1
两组治疗前后评价内容进行比较(x±s)
组别
综合康复组常规康复组
治疗前治疗后治疗前治疗后
Barthel指数30.7±5.379.5±9.831.2±5.459.0±4.9
FMA9.2±1.925.6±5.19.3±4.214.9±5.2
FAC0.6±0.43.9±0.50.6±0.42.6±0.7
注：两组病例经统计学分析比较，两组治疗前FMA、ADL、FAC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)
3 讨论
卒中后约有450万患者不同程度地丧失了劳动能力和生活自理能力。发病后康复治疗、训练越早，患者肢体出现随意运动的时间越早，身体机能恢复的预后越好。有报道[3]认为，从发病的急性期开始，头3个月的康复训练的效果最好。早期若不进行合理的康复训练，就有可能出现严重的继发性功能障碍，甚至发生废用、误用综合征，阻碍神经功能的恢复，失去最佳的康复时机。
步行功能是患者最迫切希望恢复的功能之一[4]，平衡是人体保持体位完成各项日常生活活动，尤其是步行的基本保证。人体在运动时，重心始终处于一种有规律的动态变化之中，若重心转移困难，运动中身体姿势的维持必然受到影响，跌倒的可能性增加。脑卒中偏瘫后身体摆动加大，使重心偏离支撑面，双下肢重心对称性受到破坏，患者负重能力下降。
运动再学习(motor relearning programme MRP)是20世纪80年代初由Carr等提出的一种运动疗法[5]，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。神经发育疗法与运动再学习训练都是大脑功能重组的运动疗法。神经发育疗法以遵循神经发育顺序进行训练，从易到难，由简到繁，通过各种方式刺激正常反射，并抑制异常反射。尽管在刺激下能引起机体正常运动，但去除各种强化刺激后[6]，患者的运动模式又回到异常运动模式。运动再学习训练法认为实现大脑的功能重组需要反复练习功能性的活动，而且练习的内容与功能改善程度密切相关。
通过对两组病例进行观察 ......
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