腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部嵌顿结石118例报告(2)
三角一定要从胆囊颈部开始，分离中尽量把胆囊颈部向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°，这样比较容易辨认胆总管和胆囊管解剖方位，确认颈管交界部，用分离钳从此处撕开胆囊三角前后层腹膜，紧贴结石沿胆囊颈部和胆囊管后壁向外上分离，尽量避免向胆总管过多解剖分离[3]。
中转开腹不是LC的失败，要克服盲目自信和过分要求低中转率。对难以控制的出血、可疑的胆管损伤、无法辨认的解剖关系、“冰冻样”Calot三角、Mirizzi综合征等情况，应及时中转手术。本组1例Calot三角粘连无法解剖，1例形成Mirizzi综合征，开腹手术避免了胆管损伤。
预防胆总管损伤，规范腹腔镜操作技术是保证手术成功的关键。胆囊颈部结石嵌顿常导致局部组织水肿、溃烂，且粘连严重，使操作极为困难。胆囊三角区粘连常使胆囊管、胆总管和肝总管等的关系不易辨别，为了显露胆囊三角区常过度牵拉胆囊，导致肝总管和胆囊管成角，如果肝总管与胆囊三角区尤其胆囊管粘连，易致两者呈直线状态，从而将胆总管误认为胆囊管夹闭而切断，造成损伤。急性胆囊炎时，掌握胆囊颈部的解剖变异和肝外胆管及肝门的解剖关系，对预防胆囊、胆管等的损伤极为重要。解剖胆囊三角时，应紧靠胆囊壶腹用钝性分离的方法来预防损伤胆管。先打开浆膜后，沿间隙分离，并施夹离断胆囊动脉，以防止胆管损伤而发生胆漏。
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胆总管损伤的重要原因是高频电刀对组织的热损伤作用，在解剖不清或距胆总管较近时，最好使用分离钳或吸引器钝性分离。胆囊颈部结石急性嵌顿时Calot三角区主要表现为充血水肿、组织增厚，但纤维结缔组织增生并不多，用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推、边分离、边吸引，容易解剖出胆囊管和胆囊动脉。本文体会用吸引器钝性分离较之其他方法出血少、视野更清晰，也不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。当然用超声刀也是比较好的方法，操作时须紧贴胆囊壶腹，分离切割组织不能过多，遇管状组织要仔细辨别。
由于胆囊壁炎症充血水肿明显，分离胆囊床时往往出血较多，此时宜快速用电钩将胆囊从胆囊床分离，部分患者的出血可自行逐渐停止，对不能自止者可填塞明胶海绵和(或) 可吸收的止血纱布压迫止血，对胆囊床的凶猛出血，则不宜反复电凝止血，以免造成更凶猛的出血，可用切下的胆囊填塞胆囊床暂时压迫止血，用吸引器吸尽积血或生理盐水冲洗腹腔，看清出血点后，行腹腔镜下胆囊床缝扎止血，绝大多数可用填塞压迫的方法止住出血，故一般在胆囊床止血完善后再取出胆囊。
, 百拇医药
胆囊颈部结石嵌顿后Calot三角存在不同程度的炎症水肿，手术分离时易出血，胆囊破裂、开窗减压均可导致胆液污染腹腔，并且术后创面渗血、渗液较多，因此LC术后Winslow孔附近合理放置引流管其优点：①减少腹腔积液、残余脓肿的机率，以免感染。②术后能及时发现有无胆瘘、出血等并发症的发生及其严重程度，并作出相应的处理。所以放置腹腔引流管是必要的，特别是粘连重、分离面大、分破胆囊或胆囊大部切除者应常规放置。本组患者术后均置腹腔引流管，获得理想的效果。本组有2例发生剑突下戳孔感染，与取出胆囊时胆汁污染戳孔有关。为了预防戳孔感染或结石落入腹腔和戳孔，现我们已常规将胆囊装入乳胶手套，再从剑突下戳孔(或脐部戳孔)取出，未再发生戳孔感染。对胆囊壁极其肥厚或胆囊结石较大者，脐部戳孔扩大至2～3 cm后，再取出胆囊较安全。对不慎掉入腹腔内的结石务必取出，以免导致包裹性脓肿和腹腔局限性炎症[7]。对于细小、泥沙样结石，可用大量生理盐水反复冲洗[8]。
参 考 文 献
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[1] Kara Beth BM, Gina LA, Michael JM. Laparoscopic common bile duct exploration.Current Surgery,2004,61(3):294296.
[2] Csikesz N,Ricciardi R,Tseng JF, et al. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg,2008,32(10):22302236.
[3] 厉学民,毛根军,许龙堂,等.胆囊颈部结石嵌顿的腹腔镜治疗.中华消化内镜杂志,2006,23(5):379380.
[4] 巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法.中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388389.
, 百拇医药
[5] 岑刚,黄克俭,曹俊,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石.中国临床医学,2009,16(3):383384.
[6] 韩朝阳,王红军,马驰聘,等.操作困难的腹腔镜胆囊切除术68例报告.腹腔镜外科杂志,2001,6(2):7980.
[7] Russell JC, Walsh SL, Mattie AS, et al. Bile duct injuries 19891993. A statewideexperience. Arch Surg,1996,131(4):382388.
[8] Shamiyeh A, Danis J, Wayand W, et al. A 14year analysis of laparoscopic cholecystectomy conversionwhen and why.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(4):271276., 百拇医药(赵忠伟 王大齐)
中转开腹不是LC的失败，要克服盲目自信和过分要求低中转率。对难以控制的出血、可疑的胆管损伤、无法辨认的解剖关系、“冰冻样”Calot三角、Mirizzi综合征等情况，应及时中转手术。本组1例Calot三角粘连无法解剖，1例形成Mirizzi综合征，开腹手术避免了胆管损伤。
预防胆总管损伤，规范腹腔镜操作技术是保证手术成功的关键。胆囊颈部结石嵌顿常导致局部组织水肿、溃烂，且粘连严重，使操作极为困难。胆囊三角区粘连常使胆囊管、胆总管和肝总管等的关系不易辨别，为了显露胆囊三角区常过度牵拉胆囊，导致肝总管和胆囊管成角，如果肝总管与胆囊三角区尤其胆囊管粘连，易致两者呈直线状态，从而将胆总管误认为胆囊管夹闭而切断，造成损伤。急性胆囊炎时，掌握胆囊颈部的解剖变异和肝外胆管及肝门的解剖关系，对预防胆囊、胆管等的损伤极为重要。解剖胆囊三角时，应紧靠胆囊壶腹用钝性分离的方法来预防损伤胆管。先打开浆膜后，沿间隙分离，并施夹离断胆囊动脉，以防止胆管损伤而发生胆漏。
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胆总管损伤的重要原因是高频电刀对组织的热损伤作用，在解剖不清或距胆总管较近时，最好使用分离钳或吸引器钝性分离。胆囊颈部结石急性嵌顿时Calot三角区主要表现为充血水肿、组织增厚，但纤维结缔组织增生并不多，用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推、边分离、边吸引，容易解剖出胆囊管和胆囊动脉。本文体会用吸引器钝性分离较之其他方法出血少、视野更清晰，也不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。当然用超声刀也是比较好的方法，操作时须紧贴胆囊壶腹，分离切割组织不能过多，遇管状组织要仔细辨别。
由于胆囊壁炎症充血水肿明显，分离胆囊床时往往出血较多，此时宜快速用电钩将胆囊从胆囊床分离，部分患者的出血可自行逐渐停止，对不能自止者可填塞明胶海绵和(或) 可吸收的止血纱布压迫止血，对胆囊床的凶猛出血，则不宜反复电凝止血，以免造成更凶猛的出血，可用切下的胆囊填塞胆囊床暂时压迫止血，用吸引器吸尽积血或生理盐水冲洗腹腔，看清出血点后，行腹腔镜下胆囊床缝扎止血，绝大多数可用填塞压迫的方法止住出血，故一般在胆囊床止血完善后再取出胆囊。
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胆囊颈部结石嵌顿后Calot三角存在不同程度的炎症水肿，手术分离时易出血，胆囊破裂、开窗减压均可导致胆液污染腹腔，并且术后创面渗血、渗液较多，因此LC术后Winslow孔附近合理放置引流管其优点：①减少腹腔积液、残余脓肿的机率，以免感染。②术后能及时发现有无胆瘘、出血等并发症的发生及其严重程度，并作出相应的处理。所以放置腹腔引流管是必要的，特别是粘连重、分离面大、分破胆囊或胆囊大部切除者应常规放置。本组患者术后均置腹腔引流管，获得理想的效果。本组有2例发生剑突下戳孔感染，与取出胆囊时胆汁污染戳孔有关。为了预防戳孔感染或结石落入腹腔和戳孔，现我们已常规将胆囊装入乳胶手套，再从剑突下戳孔(或脐部戳孔)取出，未再发生戳孔感染。对胆囊壁极其肥厚或胆囊结石较大者，脐部戳孔扩大至2～3 cm后，再取出胆囊较安全。对不慎掉入腹腔内的结石务必取出，以免导致包裹性脓肿和腹腔局限性炎症[7]。对于细小、泥沙样结石，可用大量生理盐水反复冲洗[8]。
参 考 文 献
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[1] Kara Beth BM, Gina LA, Michael JM. Laparoscopic common bile duct exploration.Current Surgery,2004,61(3):294296.
[2] Csikesz N,Ricciardi R,Tseng JF, et al. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg,2008,32(10):22302236.
[3] 厉学民,毛根军,许龙堂,等.胆囊颈部结石嵌顿的腹腔镜治疗.中华消化内镜杂志,2006,23(5):379380.
[4] 巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法.中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388389.
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[5] 岑刚,黄克俭,曹俊,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石.中国临床医学,2009,16(3):383384.
[6] 韩朝阳,王红军,马驰聘,等.操作困难的腹腔镜胆囊切除术68例报告.腹腔镜外科杂志,2001,6(2):7980.
[7] Russell JC, Walsh SL, Mattie AS, et al. Bile duct injuries 19891993. A statewideexperience. Arch Surg,1996,131(4):382388.
[8] Shamiyeh A, Danis J, Wayand W, et al. A 14year analysis of laparoscopic cholecystectomy conversionwhen and why.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(4):271276., 百拇医药(赵忠伟 王大齐)