无创呼吸机通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭62例临床分析
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【摘要】 目的 探讨无创通气在慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用。方法 对我科2009年10月至2011年12月收治的62例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为对照组和观察组，每组31例。对照组用常规药物治疗，给予抗感染、祛痰、平喘、鼻导管吸氧等治疗；观察组用常规药物加无创正压通气治疗。结果 2组患者治疗前的基础情况和血气指标差异无统计学意义(P>0.05),治疗后观察组呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血pH、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)均明显改善，对照组患者常规治疗后血气分析变化不明显。结论 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭可明显升高PaO2、PaCO2，改善机体缺氧及酸中毒，是一种有效的方法；无创通气治疗在一定程度上可以达到有创通气的目的，又可以避免有创通气的弊端;即使患者在有了有创通气指征的情况下，也可以先试用无创通气，因为这样可以保留患者自我咳痰机制，避开VAP的发生。
【关键词】
COPD;呼吸衰竭;BiPAP呼吸机;血气分析；疗效观察
作者单位：671500云南省鹤庆县人民医院内二科
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不完全可逆的气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，常并发呼吸衰竭。无创通气是治疗它的有效方法。我科自2009年10月至2011年12月对临床上有的COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平气道通气BiPAP呼吸机治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本资料62例均为我科的住院患者，均符合COPD的诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准[1]；其分级标准均达到COPD患者严重程度分级标准Ⅲ、Ⅳ级,即重度和极重度,其中达Ⅲ级者有47例,极重度者15例。62例患者随机分为2组，每组31例，男45例，年龄45～83岁,均有吸烟史,其中32例有吸“旱烟”史,8例有>10年的矽肺史;女17例,年龄50～78岁,均为农村妇女,其中5例有>10年的吸烟史,17例均有>15年的生物燃料做饭史；62例患者均起病缓慢,病程6～25年，多次住院患者43例,首次住院治疗19例，2组性别、年龄、呼吸频率、心率、血气分析等指标差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组：常规予吸氧、抗感染、平喘、止咳祛痰、肾上腺皮质激素、营养支持、纠正水电紊乱及呼吸兴奋剂的使用等综合治疗。治疗组在对照组基础上同时加用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗，呼吸机用BiPAP呼吸机，通气采用S/T(自主呼吸定时模式)，氧流量1.5~3 L/min。面罩旁孔给氧，吸气压(IPAP) 从6~8 cm H2O 逐渐调至14～20 cm H2O，平均(16.2±2.0) cm H2O；呼气压(EPAP) 设定为4～6 cm H2O,通气时间为每次3 h，2~3次/d。持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，最终使PEEP尽量达8~12 cm H2O，气道峰压不超过30 cm H2O；与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过30 cm H2O为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均10 cm H2O，而峰压皆<30 cm H2O，故通气压力是有效和安全的。
1.3 观察指标 观察2组患者治疗前和治疗后的动脉血氧分压、血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压、心率、呼吸频率、血pH。
1.4 统计学方法
计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前、后临床情况比较 治疗组患者经过1~3 d无创呼吸机面罩正压通气治疗，患者的心率、呼吸频率明显减慢，神志明显好转；与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，(见表1)。
2.2 两组治疗前、后动脉血气分析变化 无创呼吸机治疗第2天及3 d后复查血气结果显示，动脉血pH值、动脉血氧分压、血氧饱和度明显升高，动脉血二氧化碳分压明显下降，差异有统计学差异(P<0.05)(见表2)；治疗组平均住院天数6~8 d,对照组平均住院天数10~12 d。
表1
两组治疗前、后临床情况变化比较(次/min)
组别例数
心率呼吸频率
治疗前治疗后治疗前治疗后
治疗组31102±1386±632±320±3
对照组31101±1298±731±427±4
表2
两组治疗前、后动脉血气分析结果比较(x±s)
项目
治疗组(n=31)对照组(n=31)
治疗前治疗后治疗前治疗后
pH7.25±0.067.37±0.077.28±0.067.32±0.07
PaO2(mmHg)56.4±4.295.6±4.854.2±3.569.2±3.2
PaCO2(mm Hg)82.6±3.856.8±4.580.5±3.471.3±3.2
SaO20.82±0.050.98±0.030.88±0.070.91±0.08
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,具有反复发作、急性加重的特点,COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，严重者出现意识障碍，如不积极改善通气,往往预后极差。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压(PEEPi)形成，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。
本文62例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者经BiPAP无创通气治疗，均明显纠正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了临床症状，避免了气管插管或切开及有创机械通气。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。(鼻)面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机构通气的使用，缩短住院天数，降低病死率[2]。对COPD合并慢性呼吸衰竭患者可适当放宽无创通气适应证 ......
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