内外减压手术治疗大面积脑梗死的疗效分析
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【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压及内减压治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法 回顾分析南阳市中心医院五年来收治的梗死面积达一侧大脑半球三分之二，跨三个脑叶的大面积脑梗死患者28例，采用标准大骨瓣减压及内减压治疗的12 例，单纯去大骨瓣减压的8例，保守治疗的8例。结果 将三个治疗组治疗结果相对照，结果差异有统计学意义(P<0.01)。结论 急性大面积脑梗死患者通过标准大骨瓣减压并内减压手术治疗效果明显优于单纯去骨瓣减压即保守治疗者。
【关键词】
大面积脑梗死；去骨瓣减压；内减压
作者单位：473009南阳市中心医院神经外科
随着我国老龄人口的增多，急性脑梗死患者也日渐增多，急性大面积脑梗死患者的死亡率也逐渐增高。大面积脑梗死一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3 以上范围的脑梗死，多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起[1]，为提高治愈率，改善生存质量，减少合并症，本研究探讨大骨瓣减压及内减压治疗急性大面积脑梗死的疗效。作者收集本院近6年收治大面积脑梗死28例，分别采取去大骨瓣减压并患侧额颞极切除术，仅做去大骨瓣减压术及保守治疗(均为家属不愿手术治疗)。三种治疗方法所取得的结果显著不同，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组手术病例共20例，年龄51～75岁，平均65.6 岁，男女比例为2∶3；其中行去大骨瓣减压并患侧额颞极切除手术12例，仅做去大骨瓣减压手术者8例，保守治疗8例。全组病例均经头颅CT 检查明确诊断，梗死范围波及同侧2～3个脑叶，梗死面积达患侧大脑半球三分之二。所有患者均存在不同程度脑中线波移位和脑室受压表现。脑血管造影示患侧颈内动脉完全闭塞，无或仅有少量来自健侧的血运代偿。
1.2 临床症状
所有病例均为急性起病，发病至入院时间为3～72 h。嗜睡至昏睡8例，浅昏迷8例，中度昏迷8例，深昏迷2例，意识朦胧5例，意识清者5例，术前左侧瞳孔散大2例，右侧瞳孔散大1例。超早期行颈内动脉溶栓无效者3例，其余均行静脉溶栓，并行脱水治疗，病情无改善，并持续加重。
1.3 治疗方法
20 例病例均在全麻插管下行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术。骨瓣大小约13 cm×12 cm，咬除蝶骨嵴，硬脑膜悬吊后弧形切开，切开部位近颅底，切除梗死失活的额叶脑组织，切除范围后至中央前回前2 cm,内至大脑镰，下至扣带回，颞叶切除前三分之二，保留丘脑与基底节脑组织，保留大脑中动脉M2段以前部分。颞肌与硬脑膜边缘缝合，扩大硬脑膜囊，以利于术后减压。让颞肌贴附于大脑表面，颞肌下放置一根引流管。术后根据脑压情况调整脱水药用量，应用白蛋白，稀释血液，降低血粘稠度，神经营养、支持治疗，控制血糖，意识3 d未清醒者，给予气管切开。并注意预防肺部感染、消化道出血、酸碱失衡及电解质紊乱等并发症。术后留置胃管，观察有无上消化道出血。及时处理并发症。根据脑CT结果调整治疗方案。早期行静脉营养，术后3 d，鼻饲营养液。术后二周 高压氧、针灸、理疗等康复治疗。
2 结果
表1
例数存活例数死亡例数
A组12111
B组844
C组808
手术治疗20例，其中去大骨瓣减压并患侧额颞极切除手术12例(A组)，仅1例死亡(双瞳完全散大固定，脑干继发严重损伤)；仅做去大骨瓣减压手术者8例(B)组，死亡4例；保守治疗8例，均为家属不愿手术治疗，均死亡(C组)。其中A组与B组、C组对照，采用统计学软件SPSS进行统计学处理，结果P< 0.01,差异有统计学意义；B组与C组对照，结果P< 0.01,差异有统计学意义。说明对于大面积脑梗死患者治疗方法中，大骨瓣减压并患侧额颞极切除手术方法显著优于仅做去大骨瓣减压的手术方法，两者均优于保守治疗的方法。
3 讨论
急性大面积脑梗死是指梗死范围达2～3 个脑叶以上的梗死灶[2]。大面积脑梗死致死、致残的主要原因为脑水肿引起颅内压增高进而形成天幕疝。大面积脑梗死死亡率为30%～80%，幸存者多遗有严重病残或呈植物生存状态[3，4]，梗死多发生于颈内动脉颅内段或颈段。梗死原因常为于心脏房颤形成的大栓子脱落、高血压糖尿病或脉管炎所致颈内动脉粥样硬化斑块或血栓形成引起梗阻，导致颈内动脉支配区域大面积脑组织缺血缺氧，脑细胞水肿，24～48 h 发展到高峰，导致颅内压急剧升高，脑组织及其重要结构移位形成脑疝。患者出现失语、偏瘫甚至意识障碍、大小便失禁等。如果不积极处理，脑细胞将出现不可逆的凋亡，导致患者死亡或者严重后遗症。大面积脑梗死内科保守治疗，主要是运用甘露醇脱水降颅压、神经营养、支持治疗及后期康复，但甘露醇降颅压作用是非常有限的，且作用时间只能维持4～6 h，需要反复运用。尽管如此，患者均不能有效度过脑水肿高峰期。死亡率极高。本院于2005 年至今采用标准大骨瓣减压治疗大面积脑梗死，该手术通过大面积去除骨瓣、充分减压外，有效预防了由于脑水肿带来的恶性颅内高压，改善了脑灌注，从而保护了半暗带，解除脑干压迫，加上药物辅助治疗，使得部分患者生命得以保全。但是对于梗死面积达到三分之二的患者，又无来自对侧的脑血管的有效血运代偿，先后坏死的脑组织失活的脑组织将高度肿胀，脱水治疗甚至去大骨瓣减压亦难以控制脑压的增高，最终导致病情恶化，死亡。本院自2007年以来对于梗死面积达到三分之二的患者采取大骨瓣减压并患侧额颞极切除手术方法，取得了极高的成功率。
决定手术效果和远期功能恢复的最重要因素是手术时机和手术方法的选择。急性大面积脑梗死入院时常常头颅CT 表现不明显，仅有失语、偏瘫、意识障碍等神经系统症状，脑水肿常在发生梗死后36 h 表现更明显，所以，大面积脑梗死一旦确诊，均应积极手术治疗，早期解除颅内高压[2]。Reike[5]等认为对大面积脑梗死的手术减压应在瞳孔有改变之前，并对脱水等治疗无反应时，手术效果最好。Koadziolka[6]认为，在出现第1个脑干体征(外展神经受损)时，即一侧瞳孔散大，对光反射消失时宜尽快进行开颅减压术。对于梗死面积达到三分之二，跨越三个脑叶的患者采取大骨瓣减压并患侧额颞极切除手术方法。脑疝3 h以上或双侧瞳孔散大者继发脑干严重损伤者预后不佳。本院通过动态观察术前嗜睡或昏睡的患者，术后第2 天意识即清醒，术前浅昏迷患者常常3 d后意识明显改善，脑疝时间小于3 h的患者意识改善常在术后1 周以内。脑疝时间超过3 h的患者尤其是双侧瞳孔均散大，合并去大脑强直的患者，预后不良。动态CT复查，发现1 个月以后，脑组织水肿明显消退，梗死脑组织界限明确，中央前后回及基底节区未坏死的，肢体功能有可能恢复，但多数还是遗留偏瘫等严重后遗症，优势半球梗死者伴有失语。要改善大面积脑梗死患者预后，除严格把握手术时机、积极手术治疗外，还应积极治疗患者慢性病、防治并发症、加强全身支持、早期康复治疗等 ......
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