防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折(2)
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14术后处理术后24 h开始练习股四头肌收缩。术后48 h开始练习膝关节屈曲。术者根据患者的伤前功能活动水平、全身情况和骨折复位的稳定性确定开始部分负重的时间。
2结果
18例平均手术时间64 min(55~85 min)。平均失血量260 ml(150~450 ml)。术中6例须扩髓即可放入主钉，12例无须扩髓即可放入主钉。平均部分负重时间8 d(6~23 d)。平均随访95个月(7~18个月)。切口均一期愈合，骨折平均55个月(4~8个月)愈合。术后功能均恢复到伤前水平，未出现旋转及短缩。1例主钉入点偏外导致140内翻。
3讨论
31股骨转子间骨折的常用内固定 股骨转子间骨折可分为髓外和髓内两种内固定，前者以动力髋螺钉(DHS)为代表，后者以防旋股骨近端髓内钉(PFNA)为代表。DHS较适用于稳定性骨折；而PFNA 适用于严重粉碎的不稳定性骨折。由于PFNA系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者选择髓内钉系统的效果优于选择标准的滑槽钉系统。对于不稳定性股骨转子间骨折，髓内钉系统由于具有杠杆力臂更短，弯曲力矩更小等生物力学优势和对软组织损伤小等技术而成为理想的固定装置。由于防旋股骨近端髓内钉位于股骨干髓腔内，它较标准的滑动螺钉钢板更靠近股骨距，从而使内置物承受的弯曲负荷减少了25%~30%[16]PFNA缩减了内置物和器械的外形尺寸，以及瞄准器连接主钉处的弧形设计，使手术切口减小、手术时间缩短、失血量减小、感染率降低、组织损伤减小、疼痛减轻，易于早期活动，所以更适合于老年患者。PFNA的缺点是防旋螺钉(或颈螺钉)向髋臼内移动或向外退出：另外，在股骨颈内准备放置2个螺钉技术操作困难。
32防旋股骨近端髓内钉的特点和适应证 PFNA是新改进的PFN 系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。① PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用， 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(45～9 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。② PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。③ PFNA主钉设计为空心，只需一小切口，使导针进入髓腔后即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。④ PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中，由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打人锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打人的动态锁定钉。⑤ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。FNA适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折[39]。
33防旋股骨近端髓内钉手术要点
331在大转子近端做一个约6 cm的切口，以便充分显露股骨大转子顶点。采用微创操作技术，切皮前术者先用手触及并确定大转子顶点，然后在其近端约3 cm处开始向近端做23 cm的切口，这样可以较少不必要的手术切口长度。
332通过小切口经皮微创穿钉确定主钉的正确入点，在确定主钉入点和随后开孔时应特别防止其偏向大转子顶点的外侧，因为这会导至骨折处于内翻力线，严重者在扩髓和穿入主钉时可以发生股骨内侧皮质骨折。实践证实，当防旋股骨近端髓内钉入点偏向大转子顶点外侧2~3 mm时，可以导致平均 70 (20 100)的内翻[69]，因此，在确定主钉入点和随后开孔时应确保其位于大转子顶点或略偏内侧，如果术中遇到入点偏外的情况，则需谨慎扩髓，穿钉时可用厚纱垫抱住钉尾，用锤子轻轻敲打尾钉，使其通过髓腔狭窄部进入正常髓腔。
333闭合复位骨折是实现股骨转子区骨折微创固定的基础，对由于骨折近端屈曲或远端向后方移位而需要术中复位的骨折，术者可借助连接主钉的瞄准器太高下沉的股骨远端，恢复在侧位的骨折力线。然后由助手维持该骨折的力线，术者分别交锁近端和远端螺钉。
334股骨近端防旋髓内钉近端直径仅为155 mm，对于大多数老年患者，由于存在不同程度的骨质疏松、髓腔较宽、故术中无须扩髓。不扩髓不但可以进一步缩短手术时间，减少患者的失血。避免骨量的进一步减少，而且可以避免髓内压增高和减少骨坏死的发生。对于髓腔发育异常或青壮年患者，术中必须扩髓。
335远端螺钉主要其控制旋转、增加骨折的稳定性以及维持骨折有效长度的作用。因此。对于不稳定或需要控制旋转的骨折，以及股骨髓腔和主钉直径差异较大时，术中必须交锁远端螺钉，本组3例A1型骨折患者，术中未交锁远端螺钉，术后平均部分负重时间为153 d，骨折顺利愈合，未出现患肢短缩和旋转。
参考文献
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[2]唐佩福，姚琦，黄鹏,等股骨近端髓内钉螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折中华创伤骨科杂志，2007，9(7):622624.
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[4]张殿英，姜保国，付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析中华创伤杂志，2007，23(2)：9193.
[5]StraussE, FrankJ, LeeJ, et alHelieal blade versus sliding hip seew for treatment of unstable Intcrtrochanteric hip fractures abiomeehanical evaluate onInjury，2006，37(5):984989.
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