中西医结合治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察(1)
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【摘要】目的探讨中药补肾解语汤配合康复训练和康复治疗仪治疗脑血管病所致吞咽障碍的效果。方法将脑血管病并发吞咽障碍者259例，随机分为康复训练组、康复训练+中药治疗组；吞咽障碍治疗仪、吞咽障碍治疗仪+中药四组。观察4组患者吞咽功能恢复情况。结果经3个疗程系统治疗后，治愈率明显提高。其中康复训练+中药组和吞咽障碍治疗仪组两组治疗效果相当，优于康复训练组。吞咽障碍治疗仪+中药组优于吞咽障碍治疗仪组和康复治疗+中药组。结论用补肾解语汤治疗吞咽障碍可以加强VitalStim吞咽障碍治疗仪和康复训练的作用，优于单独的康复训练和单纯VitalStim吞咽障碍治疗仪的治疗效果。中药补肾解语汤能明显促进脑血管患者吞咽功能的恢复。
【关键词】吞咽障碍;康复训练;中药;补肾解语汤; VitalStim吞咽障碍治疗仪;吞咽功能评定
作者单位：250355山东中医药大学在职研究生济宁市第一人民医院神经内科(张晓霞)；山东中医药大学临床学院/山东省中医院急诊科(孔立)吞咽障碍是脑卒中较为常见的并发症[1]，由双侧皮质脑干束受损或脑干部位受损所致，有真性球麻痹和假性球麻痹两种表现[2]。本症最大的危险是将应咽入食管的水、食物等误吸入气管,导致肺部感染甚至窒息;同时患者常因呛咳拒服水、食物会引起严重营养不良, 影响生活质量。治疗原则是解除病因、训练吞咽和协调功能、吞咽代偿。目前主要的治疗是吞咽康复、吞咽治疗仪、针灸等。中西医结合治疗吞咽障碍的研究较少。为此，我们设计对卒中后吞咽障碍患者予以常规康复、吞咽障碍治疗仪、中药+康复及中药+吞咽障碍治疗仪等不同方案治疗，观察治疗效果。报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料259例患者均为2005.07.01~2010.07.01之间我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍的患者, 经头颅CT或MIR明确诊断, 均为自愿受试,并签订知情同意书。将患者随机分为康复训练组、康复训练+中药治疗组；吞咽障碍治疗仪组、吞咽障碍治疗仪+中药四组，四组治疗比较见表1四组资料经统计学分析无差异(P>0.05)。
1.2纳入标准符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2],并经CT或MIR证实;神志清楚,有吞咽障碍。
1.3排除标准药物过敏者;中风后重度认知障碍者;合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;不能耐受中药者。
1.4方法随机分为四组，分别给予常规康复;中药补肾解语汤+康复；吞咽障碍治疗仪；中药补肾解语汤+吞咽障碍治疗仪等治疗。15 d为一个疗程，共治疗3个疗程。
1.4.1基础治疗所有患者均依据病情轻重选择基础治疗：包括①及时插管，使用鼻饲或胃造瘘术等，待意识恢复进行吞咽康复，尽快撤消鼻饲或胃造瘘。②控制感染，平衡膳食、营养支持；控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循环，促进神经功能的恢复。
病情稳定，神志清楚，能理解、执行命令即开始吞咽康复、补肾解语汤或吞咽治疗仪等治疗。原则早期介入，强化刺激，循序渐进。
1.4.2吞咽康复包括：①基础训练。②吞咽训练。③摄食训练。④食物的形态。⑤心理指导。具体步骤详见(4]。
1.4.3中药+康复在上述康复的基础上服用补肾解语汤。
1.4.4吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪(VitalStim, Chattnooga集团公司制造)为神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的治疗仪。首先进行吞咽评估,确定治疗计划，然后告知治疗的知觉、进程和预期后果；根据发生误吸的部位，食物滞留和残留，偏重于神经肌肉无力、同步等确定放置电极的部位；每次持续1 h,配合吞咽动作；1次/d，强度以轻度的灼热感为度，吞咽康复按程序进行，及时食物的质和量。
1.4.5中药+吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪治疗同时服补肾解语汤
1.5吞咽障碍程度及疗效的评定方法使用洼田饮水试验判断吞咽障碍[3]；采用神经功能缺损程度评分标准评定吞咽困难[3]；参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价疗效[3]。
1.6统计学方法数据采用SPSS 11.0 for Windows软件处理,两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验,疗效对比采用用χ2检验。
2结果
按神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难评定标准,治疗前、后吞咽困难程度见表2：
按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准[3],吞咽功能康复后效果见表3。
3讨论
3.1中医对吞咽障碍的认识本病中医称为中风舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。笔者认为本病病机为本虚标实，本为肾气不足，标为风痰阻络，致咽喉失用，脏腑功能失调。《内经》曰：“治病必求其本”，因此在治疗吞咽障碍时，首先要补肾，补先天之本，其次要兼顾化痰、祛风、行气，这样才能收到全面较好的疗效。
3.2补肾解语汤方义分析组成：巴戟天9 g，肉苁蓉15 g，枸杞子20 g，黄精20 g，石菖蒲24 g，南星9 g，远志12 g，僵蚕9 g，全蝎9 g，羌活12 g，天麻15 g，川芎15 g，木香12 g。方义：君药：巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、黄精，滋肾阴、补肾阳，补益先天。臣药：石菖蒲、南星，配合远志，开窍醒神、祛痰通络。佐使药：僵蚕、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、肾之脉上络舌本，恢复吞咽功能。诸药合用，使中风诸虚得补，诸邪得去，补肾通络、祛风化痰、醒神利咽，经脉通利。吞咽功能障碍的治疗主张要从肾论治,调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。
3.3脑卒中后吞咽障碍，药物治疗很难获得理想的效果，康复、吞咽障碍治疗仪是最为有效的治疗方法，可以明显提高治疗效果。
3.4VitalStim吞咽障碍治疗仪是通过刺激外周运动神经来激活肌肉的电刺激，强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。使运动和传感系统的脑细胞再生、重组,防止萎缩,防止杓状肌关节的朔状的纤维化,使声音和肌肉动力领域敏感性得到保养和改善等[5]。同时也能改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建。
3.5脑卒中患者的吞咽功能障碍可有一定的自然恢复[4]，合理治疗可以显著提到恢复进度，会缩短胃管滞留时间，明显改善吞咽功能，而且可以提高恢复水平，减轻家庭负担，提高患者的生活质量[5],有作者[6]认为病后2周恢复最快，6周以后减慢。早期康复可以更多获益。
吞咽康复训练要求经过基础治疗，患者生命体征稳定，神志清楚，能理解和执行命令才可开始进行。中药则可以在早期即使用鼻饲口服补肾解语汤治疗，这在某种程度上使吞咽康复更早的介入，能及时调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。
吞咽障碍治疗仪在发病早期没有主动吞咽动作时,能进行被动刺激,让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作,配合水或食物效果更佳,能有效提高软腭和咽部的效度,提高摄食吞咽的注意力,是非常有效的治疗 ......
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