128层螺旋CT冠状动脉造影在评估冠脉支架置入后随访中的临床应用价值(2)
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1.4 图像评价方法 ①冠状动脉VRT重建图像质量分级：评为1～3级，1级为血管显示良好，它的边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断；2级为血管边界模糊或有轻微阶梯状伪影；3级为血管显示不清，或有严重阶梯状伪影，不能诊断。②对支架的通畅性进行评价：由两名经验丰富的专业医师独立对≥50%的冠状动脉狭窄作出诊断，采取目测直径法，计算公式为血管狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径x100%，诊断不一致时两人重新观察原始图像及重建像，最后得出一致结论，再与常规冠状动脉造影结果对照。③对128层螺旋CT 冠状动脉造影诊断血管狭窄部位的准确性评价：分为4个部位，即左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉，若主要分支病变则归为相应主支的病变。
1.5 判定冠状动脉置入支架后通畅与否，通过MSCT检查进行评定 CTA评价支架再狭窄定义 冠状动脉支架再狭窄包括支架内>50%的狭窄和支架边缘5 mm范围内50%以上的管腔狭窄，后者也称为支架边缘型再狭窄。通过分析管腔的形态、密度变化等，评价支架管腔内有无充盈缺损，并对其再狭窄及其程度作出评估。支架通畅的CT表现为：①支架无变形、断裂。②支架管腔显影良好，呈均一的、中等水平的灰色影(CT值与近心端正常血管内对比剂一致)。③支架两端血管无变细是支架通畅的直接征象。④支架远端冠状动脉充盈充分，亦可间接提示支架通畅。支架再狭窄的CT表现为：①支架扭曲、变形、或断裂。②支架内腔明显变细并断续显影。③支架内管腔血液强化不均匀，呈不规则充盈缺损或呈断续状，常提示严重的支架内腔再狭窄[3]。④支架闭塞的CT表现为：支架管腔内无对比剂充盈或支架近段管腔充盈而远段管腔未充盈。如下图所示：
2 结果
2.1 128层螺旋CT血管成像检查结果显示，63例患者接受置入支架的93枚支架中，40例放置1枚支架，16例放置2枚支架，7例放置3枚支架，CTA有68枚支架无狭窄， 18枚支架再狭窄,其中有2枚因血管近段出现明显狭窄，离支架边缘>10 mm，狭窄影响远端支架充盈，3枚因心律失常，2枚因支架内管壁严重钙化，共有7枚支架未能准确分析，占支架总数的7.5%(7/93)。而选择性冠状动脉造影检查结果为：72枚支架无狭窄(包括ISR<50%)，21枚支架再狭窄，CTA与SCA对照符合率一致性高，见表1。
CTASCA狭窄(>50%)无狭窄总计狭窄18422无狭窄36871合计2172932.2 128层螺旋CT冠状动脉造影诊断的可靠性 CT冠状动脉支架内再狭窄的定义为管腔内支架管腔直径狭窄程度>50%,管腔内径在CTA诊断的93例支架中，按照支架近、中、远端不同部位共291处，可评价的支架92.47%(86/93)，其中7例未能分析的原因有邻近支架冠脉严重弥漫性钙化、呼吸运动、心律失常。敏感度：85.7%，特异度：95.8%，阳性预测值：81.8%，阴性预测值：95.8%，准确诊断指数为0.925，阳性似然比为20.41，阴性似然比为0.149，可靠性评价准确度为92.5%，Kappa值为0.79.综合以上数据可看出128层螺旋CTA冠状动脉造影在诊断置入支架状况的诊断正确率高，具有较高的可靠性。
传统选择性冠脉造影(SCA)公认为是诊断的金标准，但费用较高，且属有创检查，患者往往不愿接受。随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用,其在冠状动脉支架置入术后综合评价的价值已为大家所接受，成为首选的检查手段[4]。由于冠状动脉狭窄采取介入性治疗后，所面临的最主要问题是再狭窄，其主要原因是支架本身可刺激血管内膜平滑肌细胞增生，因此，再狭窄的情况难以避免。虽然临床上选用了药物洗脱支架(DES)，已被证明可以抑制内膜的增生和减缓术后支架内再狭窄(ISR)的发生率，但发生率仍在13%～20%左右[5]。所以，早期发现支架内再狭窄对于这些患者的治疗非常重要。
3 讨论
3.1 128层螺旋CT的优势 目前临床上使用的冠状动脉支架基本为金属材料(不锈钢、镍及钽等)，其CT密度值高于支架内含对比剂的血液，由于支架的材料类型、管径大小、血管方向不同及支架周围组织的影响，加之图像质量的差异，都对支架管腔的显示和评价带来难度和存在差异, 容易造成假阴性或假阳性的结果。128层MSCT的空间分辨率和时间分辨率要比64层以下的MSCT均有明显提高，再结合专门的重建函数，使得支架再狭窄的评价准确度稳步提高。本组研究中发现，采用不同的Keam值锐利过滤，来观察支架内管腔通畅情况则图像质量是不一样的，用Keam值B46f0.6条件来显示支架内管腔有无狭窄要比用Keam值B26f和B36f更为理想。128层螺旋CT检查支架内腔再狭窄>50%诊断中准确性更好，且MSCT对钙化敏感，如果狭窄原因为钙化造成，诊断率也相应提高。而由于是内膜增生所造成的狭窄程度<50%的支架诊断仍有难度[6]。而对于支架术后再狭窄<50%程度的，笔者认为，除了用CRP、MIP方法来观察支架内管腔通畅的情况外，必须结合横断面图像分析和判断，否则，准确率就会降低，支架内局部的黑色区域通常都是支架内病变，局部的黑色影不能归于材质的问题，因为材质引起的伪影是整个区域的，而不是某一局部性的。
3.2 影响冠状动脉成像的因素 ①128层MSCT 仍受到患者的呼吸、心率快、各种心律失常，冠状动脉血管置入支架两端的狭窄程度、管壁明显钙化，冠状动脉的内在的运动产生的伪影影响。②受到支架的材质和长度与CT扫描Z轴的关系的等因素的干扰，从而影响对支架内腔内狭窄作出准确评价[7-8]。③CT造影在扭曲的、交错的或形态奇特的支架其诊断准确性也有其局限性[9]。④荷兰鹿特丹大学医院Feyter教授在2008年欧洲心脏病会议上强调CT诊断冠状动脉病变的偏差除受到上述血管钙化干扰等因素外，也与放射技师影像学重建技术相关，影像学重建的精确性直接影响到CT结果的判定。
3.3 提高冠状动脉成像基本方法 判断支架内再狭窄程度，图像的质量非常重要，检查前对患者的呼吸与屏气训练，服用倍他乐克控制心率在55～70次/min，准确选择扫描参数，把握扫描的最佳时间，图像后处理方法等是保证支架图像质量重要条件。MSCT检查时一般的人管电流在750~800 mAs，对体形大的患者行CT扫描时，为了提高图像质量，应增加管电流，以提高信噪比，管电流可以提高到850 mAs。对于肥胖者可以增加对比剂注射速率，能提高患者冠状动脉管腔的对比剂增强效果，减少金属支架对管腔内的部分影响。另外，当管腔放置支架处有多发或较大的钙化斑块会与金属支架相互影响，则不利于支架内血管有无再狭窄的判断，可采用窗宽技术，即拉大适当的窗宽 ......
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