L4-L5腰椎间区的应用解剖学研究
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【关键词】 椎间盘；脊神经；椎间孔；椎间盘突出；髓核；纤维环
下腰椎是脊柱退变最严重的部位，椎间盘的退变将导致腰椎间盘突出症(LDH)和腰椎间孔狭窄症等发生。资料显示在L4~L5节段发生率最高[1]。因此，本文以L4~L5间区为单位进行精确测量，为L4-L5间盘退变性疾病的诊断和治疗提供局部的完整信息。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取15具经甲醛防腐固定的正常人体脊柱标本。年龄20~40岁，均为男性。排除患有骨病或创伤的标本。截取T12以下的所有脊柱部分作为样本。
1.2 方法 椎间孔外口所在平面定为时钟平面，目测L4神经根的时钟位置，椎间孔的最大纵向距离所在处定为12：00与6：00的连线。测量椎间孔外口所在平面与矢状面的夹角。测量L4脊神经根的相关角度：自发出处至硬脊膜处的径线与正中矢状面的夹角，穿硬脊膜处至椎间孔内、外口处的径线与硬脊膜的夹角，椎间孔内口至外口的径线与硬脊膜的夹角。确定L4腰神经自脊髓发出处的最下点、穿硬脊膜处、椎间孔内口处、椎间孔外口处的位置。并将后三者的位置纵向投影于椎间盘壁上。在椎间盘的外周上近似均等的找出6处位置，在每一位置处找出椎间盘的四等分点，沿椎间盘外周依次连接这些点，得到椎间盘的四等分平面。分别沿此三个平面依次从下到上将椎间盘四等分。每锯出一个平面，均记录椎间盘髓核的最大横径、最大矢状径、髓核后缘与椎间盘后缘到脊神经的穿硬脊膜处、椎间孔内口处、椎间孔外口处的直接距离。测量每一断面处的椎间盘周长、髓核周长、前后纵韧带的宽度，描画每一断面的椎间盘、髓核的界线后测量其面积，并计算出纤维环的面积。沿椎间孔内、外口平面分别将脊神经截断，描画其界线并测量其面积。
2 结果
在外口平面上的截面面积明显多于外口面积的十分之一，则椎间盘横断面每一横断面上的最大横径均大于相应的最大矢径, 差值约为1.5 cm。椎间盘、髓核的径线指标及前纵韧带在三个断面处的宽度差异无统计学意义(P>0.05)。在椎间盘上中下三个断面上，前纵韧带的宽度分别占相应椎间盘周长的百分比为：0.398±0.065、0.378±0.025、0.384±0.025。而占相应髓核周长的百分比分别为：0.653±0.167、0.601±0.107、0.661±0.179，方差分析在上下断面上差异无统计学意义(P>0.05)，中断面与上下断面差异有统计学意义(P<0.05)。后纵韧带在三个断面处的宽度差异有统计学意义(P<0.05)，占相应断面处椎间盘周长的0.185±0.063、0.198±0.032、0.160±0.036，有明显差异。后纵韧带占相应断面处髓核周长的百分比分别为：0.292±0.068、0.318±0.087、0.284±0.133。见表1。
椎间盘横断面的面积从上到下有逐渐增大的趋势，髓核的面积在接近中断面处最大，比上下断面大出100 mm2左右，纤维环在中断面处面积最小；各断面处髓核的面积与相应椎间盘断面的面积比值为35%~50%，且在中断面处所占比例最大(表2)。髓核后缘与脊神经的距离关系见表3，左右两侧相应指标的差异无统计学意义(P>0.05)。脊神经根所成的角度均相差不大，但BF 处变异较大(表4)。由于同一侧L4神经根的前后根与硬脊膜的夹角几乎相同，所以统计数据时未区分前根与后根。
椎间盘髓核纤维环髓核与椎间盘的面积比上断面1191±213438±153753±610.362±0.154中断面1220±132563±27658±1580.466±0.071下断面1262±159465±213798±1640.359±0.070表3 髓核后缘与脊神经的距离关系(x±s，cm)
其他数据包括，时钟位置：左侧位于7：00~7：30，右侧位于4：30~5：00，基本相同；左右两侧的椎间孔外口所在平面与正中矢状面成角10.9°±1.8°，角的开口方向沿脊柱的纵轴向上；椎间孔外口面积左右差异无统计学意义，约为173.7±29.4 mm2；椎间孔内外口所在平面上的脊神经的断面面积左右差异无统计学意义，内外口面积分别为：16.9±3.1 mm2, 7.2±1.8 mm2。
3 讨论
随着增龄，椎间盘退变或损伤或遗传因素或腰骶椎先天性异常等，为髓核向外突出创造了条件。后外侧是椎间盘突出最常发生的部位。手术治疗时，若髓核切除量偏小，起不到良好的减压效果；若破坏了纤维环又会影响到脊柱的稳定性[2]。掌握髓核不同横断面面积与断面间髓核的体积，是成功手术的保障[3, 4]。本研究采用时钟分布的方式对L4神经根出椎间孔处的走行做了描述，据此可以确定安全三角的大概范围。椎间孔外口所在平面并不与脊柱的纵轴平行而是成一向上开放的约10°的角度。这一解剖结构可以为椎间盘穿刺等手术提供更大的活动范围。并且，在穿硬脊膜之前L4神经的前后根与硬脊膜的夹角几乎相同穿硬脊膜后二者伴行。从所测量的角度可知，L4神经根成弧形穿过椎间孔，而不是直线型斜过椎间孔。这一弧形恰好使L4神经根从L4～L5椎间孔前方的椎间盘上缘掠过。在凿开椎管后壁后，这些角度可以使术者较方便的寻找手术操作的安全区。如果发现在椎间孔内口处的脊神经截面的面积明显超过外口处的一半时，可以考虑神经节以前的神经根部分充血或水肿。若L4神经根在外口平面上的截面面积明显多于外口面积的十分之一，可以考虑椎间孔狭窄或神经根充血水肿 ......
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