糖尿病足的临床护理干预
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【摘要】 目的 探讨护理干预在糖尿病足患者中的应用价值。 方法 选择射阳县人民医院临床确诊的糖尿病足患者40例，分为观察组与对照组各20例，对照组采用常规护理方法。观察组制定糖尿病足护理干预及健康教育方案。如：心理指导、运动疗法、饮食护理干预。结合临床有效的创面药物处理技术，对患者进行治疗。结果 所有患者均得到有效随访6个月，观察组18例有效，2例坏疽加重，截肢。对照组11例有效，显效2例，4例感染严重，3例坏疽加重转院治疗。 结论 建立医患互动的整体护理模式，结合临床循证医学的活血化瘀，局部血糖控制和促进创面愈合用药的护理实施技术节点，对糖尿病足的治疗有明显疗效。
【关键词】 糖尿病；糖尿病足；护理干预
糖尿病足(足溃疡)是糖尿病最常见慢性并发症之一，也是患者致残的重要原因，糖尿病足的基本病理变化是合并神经病变使足部感染，感觉障碍，合并血管病变使下肢缺血失去活力，在此基础上，足部外伤合并感染，导致糖尿病足部病变、溃疡、坏疽甚至截肢[1]。我们建立医患互动的整体护理模式，结合临床循证医学的活血化瘀，局部血糖控制和促进创面愈合用药的护理实施技术节点，发现其对糖尿病足患者的恢复起到重要作用，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2011年1月本院内科住院的糖尿病足患者40例，所有患者均符合WHO1999年糖尿病诊断标准。患者神志清楚，思维正常，能进行语言沟通，有一定学习能力，生活自理，能定期门诊复诊，糖尿病史1～17年，年龄40～75岁，其中男27例，女13例，均为2型糖尿病。合并缺血性溃疡24例，间歇性跛行8例，坏疽8例。按Wagner分级，Ⅰ级16例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例。随机分为观察组和对照组各20例。
1.2 临床治疗 在综合控制血糖、预防和控制感染、改善足部血液循环、营养神经的临床治疗基础上，针对性处理糖尿病足。遵循换药程序，先用聚维碘消毒溃疡周边皮肤，创面有感染者，用3%过氧化氢清洗，再用生理盐水涡流式冲洗，消除坏死组织。局部处理后，在创面上喷洒康复新液+胰岛素(每次三喷)，然后用磺胺嘧啶锌软膏处理糖尿症足病灶创面，再用无菌的干纱布包扎创面。1次/d，连续使用至创面愈合。
1.3 护理 对照组采用常规护理方法，观察组在常规护理方法基础上，给予护理干预，具体如下。
1.3.1 防止足部创伤和感染 不光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软舒适，透气性好。不用热水泡脚，每天温水泡脚10～15 min，使用热水袋及足部理疗时注意温度和时间。不过度修剪趾甲。不忽视足癣感染，及时治疗足癣、甲沟炎。加强足部及小腿活动，改善局部血运。经常检查足部有无创伤感染，以免由于感觉减退不能及时发现并治疗，导致感染扩散。
1.3.2 注意观察足背动脉搏动，皮肤弹性、颜色、温度及局部感觉异常如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性降低，颜色发白，温度降低或肢端麻木感、针刺感、烧灼感，呈袜子或手套状分布，应特别重视，早发现早治疗，可减少糖尿病足的发生率和截肢率。
1.3.3 重视足趾痛、麻、冷的感觉 足趾痛前间歇性跛行伴足麻、冷。经检查足背动脉搏动减弱或消失，常提示下肢中、小动脉硬化性狭窄或闭塞。可早期采用外科血管重建术，晚期则可致足坏疽。足趾痛前肢端感觉异常，常提示周围神经病变；足趾痛的同时，足趾皮肤紫绀或小溃疡，但足背动脉搏动良好，常提示微血管病变。可给予脉络通等药物治疗，大多数疗效较好。
1.3.4 局部创面的护理 糖尿病足可发生干性坏疽及湿性坏疽。湿性坏疽为多见，一旦发生，除全身应用敏感抗生素外，局部创面处理尤为重要。①换药操作步骤备齐用物，如生理盐水、油纱、碘伏、镊子、纱布、双氧水、无菌棉球、剪刀、无菌针头等。首先检查伤口局部皮肤有水泡者用无菌针头刺破水泡，挤出液体；碘伏擦洗创面周围皮肤，再用双氧水反复冲洗剪去周围坏死组织后用生理盐水冲洗，最后用无菌纱布覆盖，记录换药创面情况。社区护士每天为患者换药1次，每天检查敷料。② 检查创面情况触诊创面有无压痛，并对创面评估，正常创面是血痂消失，表皮创面为粉白色。创面有感染者，轻度仅在创面有脓性或血性分泌物，重者创面处痛、肿胀，可见隆起肉芽组织。此时，需用双氧水清洗创面1～2次/d。然后无菌透气敷料覆盖创面，不可强行去除痂皮，必要时局部或全身应用抗生素，直至痊愈。③预防感染糖尿病足的发生与胰岛素分泌不足所致的糖代谢失调，持续性高血糖有关。其发病机制是足部皮肤理化因子和感染的损害[2]。因此，应指导患者生活要规律，控制血糖。换药时严格无菌操作，换药后用无菌纱布包扎，松紧适宜，夏季敷料不宜过厚。如有污染，随时更换，以防感染。局部用红外线灯照射，1～2次/d，15 min/次；创面可用胰岛素换药，根据创面面积用生理盐水3～5 ml加胰岛素4～8 U湿敷，以改善局部营养，降低局部高血糖，使新鲜肉芽组织形成，以利于溃疡愈合[3]。局部用654-2可改善病变组织微循环及神经功能。④饮食指导患者每日所需的总热量和各种营养成分必须适应生理需要，进餐应准时、足量。三餐热量分配大致为1/5、2/5、2/5，必要时补充纤维素、维生素及无机盐。⑤心理护理由于糖尿病足病程长，难治愈，病残率高。严重影响患者情绪。因此，护士应掌握好患者心理变化，情绪状态，性格特点。使患者保持良好心态，做好心理护理。相信科学护理，争取最佳效果。
1.4 疗效观察 有效：患足创面部位组织修复完好，结痂并脱落。显效：患足创面部位渗出液减少，创面缩小，有肉芽组织增生。无效：患足创面颜色及渗出液无明显改变或创面面积扩大。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组经精心护理干预，疗效显著，具体如表1。
3 讨论
糖尿病足的预防及护理干预，在国内外已引起了高度重视，一些大的医疗机构正在建设相对独立于非糖尿病感染的护理技术体系。糠尿病足间接诱因和机制已摸清，主要表现为足部血管病变微循环障碍致足底压力升高，神经损害而致的保护性感觉缺失，高危人群分布。有学者研究报道[4]病灶感染菌系革兰阳性48.1%，革兰阴性47.2%，真菌4.7%，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的细菌占肠科杆菌34.1%,感染以凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，变形杆菌和大肠埃希菌为主。通过临床和循证医学导引,筛选了糖尿病足病灶的处理药剂有：外消洗液多聚碘伏、H202等，抗生素有庆大霉素、磺胺嘧啶银软膏、新霉素、多粘菌素以及胰岛素外用等都已进入临床应用。较为新近的见之报道有银离子敷料，激素类药见之于地咪类[5]。
糖尿病足(DF)是糖尿病患者的慢性并发症，也是令糖尿病患者致残的主要原因，严重影响糖尿病患者的生活质量。通过本研究探索，构建对糖尿病足有明显预期效果的护理干预技术体系，使之构成医患的护理干预链。通过临床和循证医学的导引、筛选高效不良反应小的糖尿病足创面处理外用药物。重点筛选基于改善病灶微循环和局部组织血糖的外敷药物。采用微生物培养试验的抗生素类外用药和常规家庭用非处方类外消毒剂 ......
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