预防婴幼儿先天性心脏病围术期肺部并发症的护理
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【摘要】 目的 探讨预防婴幼儿先天性心脏病围手术期肺部并发症的护理措施。方法 根据入院时间不同分实验组(A组)和对照组(B组)两组，A组患儿术前加强护理准备，术后保持呼吸道通畅，在呼吸机的管理、输液量、气管插管等护理方面采取有效措施，B组患儿采取常规护理。结果 A组106例婴幼儿先天性心脏病术后肺部并发症的发生率为19.81%，病死率2.83%，B组198例婴幼儿先天性心脏病术后肺部并发症的发生率为32.83%，病死率7.07%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 根据婴幼儿自身特点术前加强肺部管理，术后肺部进行护理干预，有效控制输液量及NO和前列环素的应用是预防婴幼儿先天性心脏病围手术期肺部并发症的有效措施。
【关键词】 婴幼儿；先天性心脏病；围手术期；并发症
婴幼儿先天性心脏病(简称先心病)是婴幼儿常见心血管疾病之一，在我国发病率约为0.6%～1.0%[1]。其中主要的治疗方法仍是手术治疗，但术后并发症较多，病死率高。特别是术后肺部并发症，严重影响着患儿的术后恢复。因此，研究预防婴幼儿先心病术后肺部并发症的护理措施，进行科学有效的围手术期护理，是提高心脏外科护理技术的重要内容。我院于2008年5月至2011年5月对106例婴幼儿先心病患者进行围术期护理干预，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年5月至2011年5月本院收治的婴幼儿先心病患者106例为A组，男64例，女42例；年龄11 d～3岁，平均(1.32±0.78)岁；体重3.78～15.56 kg，平均(8.79±2.24)kg；其中室间隔缺损75例，房间隔缺损5例，室间隔缺损合并房间隔缺损7例，法乐氏四联征10例，法乐氏三联征2例，大动脉转位4例，卵圆孔未闭3例。2004年4月至2008年5月我院收治的婴幼儿先心病患者198例为B组，男性117例，女性81例；年龄7 d～3岁，平均(1.45±0.26)岁；体重3.09～15.24 kg，平均(8.35±2.17)kg；其中室间隔缺损133例，房间隔缺损12例，室间隔缺损合并房间隔缺损13例，法乐氏四联征17例，法乐氏三联征6例，大动脉转位9例，卵圆孔未闭8例。两组患者在性别、年龄、体重、疾病等方面均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法 患儿手术前肌内注射或静注氯胺酮2～8 mg/kg，经口或鼻行气管插管，术中使用斯托克体外循环机行体外循环。一般心脏畸形者采用浅低温循环，复杂畸形者采用中或深低温循环；非紫绀型患儿均行畸形根治术，紫绀型患儿行姑息性手术。A组进行围术期护理干预，B组采用常规护理。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组术后肺部并发症资料比较，见表1。A组106例患者术后肺部并发症21例，占19.81%。其中低氧血症6例，占28.57%，胸腔积液合并低氧血症3例，占14.29%，肺间质水肿合并低氧血症3例，占14.29%，肺不张2例，占9.52%，肺炎合并低氧血症2例，占9.52%，其他肺部并发症5例，占23.81%。
3 讨论
3.1 术前护理 ①婴幼儿先心病患者一般体质较差，术前易患呼吸道感染，值班护士要密切观察患儿的呼吸、心率、体温、四肢活动、紫绀等，同时对患儿的家属做好相关知识宣教，严格控制术前呼吸道感染。②吸氧。婴幼儿先心病患者有不同程度的缺氧，术前吸氧可以改善机体缺氧。③加强体疗训练。选择在餐前30 min，以不少于10 min左右交替扣击、振颤患儿胸背部，对可以合作的患儿可训练呼吸并鼓励自行咳嗽。④患儿术前禁食，可预防术中因麻醉误吸引起术后吸入性肺炎。
3.2 术中护理 ①手术操作力争轻柔、熟练，手术室严格执行消毒隔离制度。②正确选择气管插管的管内径及长度。一般管内径：1~6月/3.5~4.0 mm，7~12月/4.0 mm，12～24月/4.5 mm；管长度(cm)=年龄(岁)/2+12。③体外循环期间严格监测变温毯术中温度并平稳复温，严格控制晶体输入，胶体渗透压>16 mm Hg。
3.3 术后护理 婴幼儿先心病患者因心血管畸形造成血流动力学改变，易出现肺部并发症，如低氧血症、肺炎、肺间质水肿及合并症，因此术后的护理对预防肺部并发症至关重要。①保持呼吸道通畅值班护士要每4 h重复吸净口腔、鼻道分泌物。对有咳痰能力患儿要鼓励其咳嗽、咳痰，对痰多不易咳出或无咳痰能力者，使用震动排痰机协助排痰；术后吸氧，术后早期给予鼻导管或面罩吸氧，后期缺氧改善后可小流量持续吸氧，严防长时间高浓度吸氧引发呼吸抑制。②呼吸机的管理有资料报道，呼吸机辅助呼吸时间与肺部并发症有密切联系[2]。本组全部病例均采用婴幼儿专用呼吸机，呼吸频率设定： <6月为35次/min；6~12月为30次/min；>12月为25次/min，吸气：呼气为1∶1.5；潮气量设定：10~12 ml/kg；吸入氧浓度45%～55%。拔管指征：患儿完全清醒、闭式引流液少、循环稳定、尿量正常、血气分析正常、胸部透视无异常病变。拔管前根据医嘱给予喘定、地塞米松等，以减轻拔管刺激。③气管插管的护理气管插管是供氧的基础，也是导致肺部并发症的重要因素。插管过深引起一侧肺不张，另一侧过度通气，造成两侧肺通气失衡，甚至肺压伤。护理上应加强肺部听诊、呼吸音变化，注意测量气管插管距门齿或鼻尖的距离，必要是拍床边X线片；插管过浅可造成漏气致通气不足，护士要注意观察呼吸机通气量数值和口腔是否有漏气声，出现问题随时处理。④输液的管理婴幼儿先心病患儿体外循环后易发生体液紊乱，引发毛细血管渗漏综合征，表现为肺间质水肿、低心排等。因此，加强输液的管理是预防肺部并发症的关键。一般认为，管理的重点在于输液成分、输液量和输液速度的控制三方面[3]。液体成分和输液量要根据临床相关检查计算得出。本资料A组输液速度晶体为1~2 ml/(kg•h)，胶体的补充原则上是当日引流的量。⑤NO及前列环素的应用NO能选择舒张肺血管、降低肺动脉压、提高肺通气/血流、改善氧合 ......
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